Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Noradrenalina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania noradrenaliny

Noradrenalina (norepinefryna) to katecholamina o silnym działaniu obkurczającym naczynia krwionośne, stosowana głównie w leczeniu ostrego niedociśnienia tętniczego i wstrząsu różnego pochodzenia. Ze względu na potencjalnie poważne działania niepożądane, jej stosowanie wymaga szczególnej ostrożności i znajomości specyficznych ostrzeżeń oraz środków ostrożności.¹

Ostrzeżenia ogólne

Noradrenalina jest lekiem, który wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania. Przed podaniem konieczne jest upewnienie się, że pacjent jest odpowiednio nawodniony, a łożysko naczyniowe odpowiednio wypełnione.² Produkt w postaci koncentratu wymaga bezwzględnego rozcieńczenia przed podaniem.³

Noradrenalina jest przeciwwskazana u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym związanym z hipowolemią, z wyjątkiem sytuacji nagłych w celu utrzymania perfuzji tętnic wieńcowych i mózgowych do momentu wdrożenia odpowiedniego leczenia uzupełniającego objętość krwi.^{4 5}

Konieczność uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej

Noradrenalina powinna być podawana wyłącznie w skojarzeniu z odpowiednimi płynami uzupełniającymi objętość krwi.^{6 7} Ciągłe podawanie noradrenaliny bez równoczesnego uzupełniania objętości krwi może prowadzić do:

• silnego skurczu naczyń obwodowych i trzewnych
• zmniejszenia przepływu krwi przez nerki
• zmniejszenia ilości wytwarzanego moczu
• zaburzenia ogólnoustrojowego przepływu krwi, mimo „prawidłowego” ciśnienia tętniczego
• hipoksji tkankowej
• kwasicy mleczanowej

^{8 9}

Płyny uzupełniające objętość krwi mogą być przetaczane przed i/lub jednocześnie z noradrenaliną. Jednak w przypadku konieczności przetoczenia krwi pełnej lub osocza w celu zwiększenia objętości krwi, należy je podawać osobno (np. przy użyciu przyrządu z rozgałęźnikiem typu Y i osobnych pojemników).^{10 11}

Powikłania przy długotrwałym stosowaniu

Długotrwałe podawanie jakiegokolwiek silnego leku obkurczającego naczynia krwionośne może prowadzić do zmniejszenia objętości osocza, którą należy stale wyrównywać, odpowiednio uzupełniając płyny i elektrolity.^{12 13}

Konsekwencje niewyrównania objętości osocza mogą być następujące:

• nawrót niedociśnienia po odstawieniu noradrenaliny
• utrzymanie ciśnienia krwi z ryzykiem silnego skurczu naczyń obwodowych i trzewnych
• osłabienie przepływu krwi przez nerki
• zmniejszenie przepływu krwi i perfuzji tkanek
• niedotlenienie tkanek
• kwasica mleczanowa
• uszkodzenie tkanek o podłożu niedokrwiennym
• w rzadkich przypadkach zgorzel kończyn

^{14 15}

Monitoring podczas stosowania

Podczas podawania noradrenaliny należy często kontrolować:

• ciśnienie tętnicze
• tempo (szybkość) infuzji
• miejsce infuzji

^{16 17}

Zaleca się pomiary ciśnienia tętniczego co dwie minuty od rozpoczęcia infuzji do momentu osiągnięcia pożądanego ciśnienia krwi, a następnie co pięć minut, jeśli lek jest w dalszym ciągu podawany.^{18 19}

Należy stale monitorować szybkość przepływu, a pacjenta nie należy zostawiać bez opieki w czasie podawania noradrenaliny.^{20 21}

Powikłania z powodu nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze podczas infuzji noradrenaliny może powodować:

• bradykardię
• ból głowy
• niedokrwienie obwodowe
• ostry obrzęk płuc
• zaburzenia rytmu serca
• zatrzymanie akcji serca

^{22 23}

Przedawkowanie lub stosowanie zalecanych dawek u osób z nadwrażliwością (np. pacjenci z nadczynnością tarczycy) może powodować ciężkie nadciśnienie tętnicze z bardzo silnym bólem głowy, światłowstrętem, przeszywającym bólem za mostkiem, bladością, intensywnym poceniem się i wymiotami.²⁴

Ryzyko wynaczynienia

Noradrenalina powinna być podawana w infuzji dożylnej, najlepiej przez cewnik wprowadzony do żyły centralnej.^{25 26}

Należy regularnie sprawdzać miejsce wkłucia, aby upewnić się, że nie występują zaburzenia przepływu.^{27 28}

Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wynaczynienia noradrenaliny do tkanek, ponieważ działanie obkurczające naczynia krwionośne może prowadzić do rozwoju miejscowej martwicy tkanek.^{29 30}

Zblednięcie skóry wzdłuż żyły

Zblednięcie skóry wzdłuż żyły, do której podawana jest infuzja, czasem bez wyraźnych objawów wynaczynienia, jest skutkiem skurczu naczyń doprowadzających krew do ściany tej żyły. W wyniku tego zwiększa się przepuszczalność ściany żyły i możliwy jest wyciek leku z naczynia.^{31 32}

W rzadkich przypadkach może się to rozwinąć w martwicę powierzchniową, szczególnie jeśli infuzja jest podawana do żyły w nodze u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z zarostową chorobą naczyń.^{33 34}

Jeśli takie zblednięcie skóry nastąpi, należy rozważyć zmianę miejsca infuzji co pewien czas, tak aby miejscowe działanie zwężające naczynia krwionośne ustąpiło.^{35 36}

Postępowanie w przypadku wynaczynienia

W przypadku wynaczynienia należy natychmiast przerwać infuzję.^{37 38}

Miejsce wynaczynienia należy niezwłocznie ostrzyknąć fentolaminą.^{39 40}

Aby zapobiec rozwojowi martwicy w obszarach wynaczynienia, należy jak najszybciej podać 10-15 ml roztworu soli fizjologicznej zawierającej 5-10 mg fentolaminy.^{41 42}

Należy zastosować cienką igłę do wstrzyknięć podskórnych, tak aby roztwór mógł swobodnie przeniknąć do całego obszaru wynaczynienia.^{43 44}

Blokowanie układu współczulnego za pomocą fentolaminy wywołuje natychmiastowe i widoczne miejscowe ukrwienie, pod warunkiem, że obszar wynaczynienia został nią nasączony w ciągu 12 godzin.^{45 46}

Sugerowano również, że fentolaminę można dodać bezpośrednio do butelki z roztworem do wlewu, przez co może przeciwdziałać martwicy tkanek, nie wpływając na aktywność wazopresyjną noradrenaliny.⁴⁷

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• zakrzepicą naczyń wieńcowych
• zakrzepicą naczyń krezkowych
• zakrzepicą naczyń obwodowych
• niedociśnieniem tętniczym po zawale mięśnia sercowego
• dławicą piersiową, zwłaszcza z dławicą Prinzmetala

^{48 49}

W tych przypadkach noradrenalina może zwiększać niedokrwienie i powiększać obszar martwicy niedokrwiennej.^{50 51}

Pacjenci z ciężką niewydolnością lewej komory serca

Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności lewej komory związanymi z ostrym niedociśnieniem tętniczym. Leczenie wspomagające należy rozpocząć jednocześnie z oceną diagnostyczną.^{52 53}

Noradrenalina jest zalecana dla pacjentów ze wstrząsem kardiogennym i opornym niedociśnieniem tętniczym, w szczególności tych bez podwyższonego ogólnoustrojowego oporu naczyniowego.^{54 55}

Pacjenci z innymi schorzeniami

Należy zachować ostrożność u pacjentów z:

• nadczynnością tarczycy
• cukrzycą
• nadciśnieniem tętniczym
• guzem chromochłonnym nadnerczy
• jaskrą z wąskim kątem przesączania
• niewydolnością wątroby
• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym

^{56 57 58}

U pacjentów z cukrzycą należy zachować ostrożność, ponieważ noradrenalina zwiększa stężenie glukozy we krwi (z powodu działania glikogenolitycznego w wątrobie i hamowania uwalniania insuliny z trzustki).^{59 60}

Osoby w podeszłym wieku

Noradrenalinę należy podawać ostrożnie pacjentom w podeszłym wieku, ponieważ osoby te są szczególnie wrażliwe na działanie tej substancji.⁶¹

Osoby w podeszłym wieku mogą wykazywać większą wrażliwość na działanie noradrenaliny ze względu na:

• częstsze występowanie zaburzeń czynności wątroby
• częstsze występowanie zaburzeń czynności nerek
• częstsze występowanie zaburzeń czynności serca
• częstsze występowanie chorób współistniejących
• przyjmowanie innych leków

^{62 63}

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania noradrenaliny u dzieci i młodzieży.^{64 65}

Interakcje z innymi lekami

Leki zwiększające wrażliwość mięśnia sercowego

W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas leczenia, należy zmniejszyć dawkę.^{66 67}

Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić, gdy noradrenalina jest stosowana w skojarzeniu z produktami zwiększającymi wrażliwość mięśnia sercowego – mogą one być bardziej prawdopodobne u pacjentów z niedotlenieniem lub hiperkapnią.^{68 69}

Leki wpływające na receptory adrenergiczne

Działanie wazopresyjne (powodowane wpływem na receptory adrenergiczne w naczyniach) można osłabić przez jednoczesne podanie leków blokujących receptory alfa.^{70 71}

Z kolei podanie leków blokujących receptory beta może prowadzić do osłabienia działania pobudzającego noradrenaliny na serce i nasilenia działania na wzrost ciśnienia (za pośrednictwem zmniejszenia rozkurczu naczyń tętniczych), co jest powodowane pobudzaniem receptora adrenergicznego beta-1.^{72 73}

Zakończenie infuzji

Infuzję noradrenaliny należy kończyć stopniowo, ponieważ nagłe przerwanie może spowodować gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi.^{74 75 76}

Zawartość sodu w produktach z noradrenaliną

Produkty lecznicze zawierające noradrenalinę zawierają różne ilości sodu, które należy uwzględnić u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu. Poniżej przedstawiono zawartość sodu w wybranych produktach:

• Levonor: ampułka o pojemności 1 ml zawiera 3,39 mg sodu, co odpowiada 0,17% maksymalnej zalecanej przez WHO dawki dobowej; ampułka o pojemności 4 ml zawiera 13,56 mg sodu, co odpowiada 0,68% maksymalnej zalecanej dawki dobowej⁷⁷
• Lignocainum 2% c. noradrenalino 0,00125% WZF: każda ampułka (2 ml) zawiera 4 mg sodu, co odpowiada 0,2% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki⁷⁸
• Noradrenaline Aguettant: każda fiolka 50 ml zawiera 177,3 mg sodu, co odpowiada 8,9% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki⁷⁹
• Noradrenaline hameln: każda fiolka 50 ml zawiera 177,50 mg sodu, co odpowiada 8,9% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki⁸⁰
• Noradrenaline SUN: każda ampułko-strzykawka 50 ml zawiera 180 mg sodu, co odpowiada 9% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki⁸¹

Ponadto zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika powinna być brana pod uwagę w obliczeniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu produktu.^{82 83}

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Niektóre produkty zawierające noradrenalinę zawierają sodu pirosiarczyn, który rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.^{84 85}