Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Moksyfloksacyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania moksyfloksacyny

Moksyfloksacyna, należąca do grupy antybiotyków z klasy fluorochinolonów, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Lekarze przepisujący ten antybiotyk powinni być świadomi licznych zagrożeń związanych z jego stosowaniem oraz odpowiednio monitorować pacjentów podczas terapii. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, których należy przestrzegać podczas leczenia moksyfloksacyną.¹

Reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne

Po podaniu moksyfloksacyny obserwowano przypadki ciężkich, niekiedy zagrażających życiu reakcji nadwrażliwości, w tym reakcji anafilaktycznych. Należy pamiętać, że takie reakcje mogą wystąpić nawet po pierwszej dawce leku. Objawy tych reakcji mogą obejmować:²

• Zapaść sercowo-naczyniową
• Utratę przytomności
• Obrzęk naczynioruchowy (obejmujący obrzęk krtani, gardła lub twarzy)
• Niedrożność dróg oddechowych
• Duszność
• Pokrzywkę
• Świąd

³

W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej na moksyfloksacynę, należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu leczniczego. Ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości wymagają podjęcia natychmiastowego leczenia doraźnego. W uzasadnionych przypadkach należy podać tlen i zapewnić prawidłową czynność układu oddechowego.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i zaburzenia rytmu serca

Moksyfloksacyna może wydłużać odstęp QTc w elektrokardiogramie, co zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Analiza zapisów EKG wykonywanych w trakcie badań klinicznych wykazała wydłużenie odstępu QTc po podaniu moksyfloksacyny o 6 ms ± 26 ms (1,4% w porównaniu z wartością początkową).⁵

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania moksyfloksacyny u:⁶

• Kobiet (ze względu na tendencję do dłuższego odstępu QTc niż u mężczyzn)
• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego
• Pacjentów z wydłużeniem odstępu QT
• Pacjentów przyjmujących leki zmniejszające stężenie potasu we krwi

⁷

Wydłużenie odstępu QT może zwiększać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki leku. Jeśli w czasie stosowania moksyfloksacyny wystąpią zaburzenia rytmu serca, należy przerwać leczenie i wykonać badanie EKG.⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Po podaniu moksyfloksacyny zgłaszano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, mogącego prowadzić do niewydolności wątroby, w tym ze skutkiem śmiertelnym. Pacjentom należy doradzić, aby przed zastosowaniem kolejnej dawki skontaktowali się z lekarzem, jeśli zaobserwują u siebie objawy takie jak:⁹

• Szybko postępująca astenia (osłabienie organizmu) połączona z żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

¹⁰

Jeśli wystąpią objawy zaburzeń czynności wątroby, należy wykonać badania (testy) oceniające czynność tego narządu.¹¹

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano przypadki ciężkich niepożądanych reakcji skórnych (ang. Severe Cutaneous Adverse Reactions, SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:¹²

• Martwica toksyczno-rozpływna naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

¹³

Przy przepisywaniu leku należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych i należy ściśle monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS, TEN, AGEP lub DRESS, w żadnym wypadku nie można u niego ponownie wdrażać leczenia moksyfloksacyną.¹⁴

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, wpływających na różne, czasami liczne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły).¹⁵

Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie moksyfloksacyny, a pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania dalszych wskazówek.¹⁶

Zapalenie i zerwanie ścięgien

W przypadku ogólnoustrojowego podania fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny, możliwe jest wystąpienie zapalenia oraz zerwania ścięgien, zwłaszcza ścięgna Achillesa. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u:¹⁷

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

¹⁸

Zapalenie i zerwanie ścięgna, czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, a przypadki takie zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów.¹⁹

Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie moksyfloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy choroby ścięgien, nie należy stosować kortykosteroidów.²⁰

Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po przyjęciu fluorochinolonów. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, czasami powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²¹

Fluorochinolony należy stosować z ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka lub predysponującymi do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty lub niedomykalności zastawki serca, takimi jak:²²

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• Wcześniej zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty
• Choroba zastawki serca
• Zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
• Nadciśnienie tętnicze
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zapalenia tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
• Miażdżyca tętnic
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia

²³

Pacjentów należy poinformować, że w przypadku nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej powinni natychmiast zgłosić się do lekarza na oddziale ratunkowym. Należy również zwrócić uwagę na konieczność niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.²⁴

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również zwiększone u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami ogólnoustrojowymi.²⁵

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, w tym moksyfloksacynę, zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym moksyfloksacyną należy zalecić, aby przed przyjęciem kolejnej dawki poinformowali lekarza, jeśli wystąpią u nich objawy neuropatii, takie jak:²⁶

• Ból
• Pieczenie
• Mrowienie
• Drętwienie
• Osłabienie

²⁷

Wczesne rozpoznanie tych objawów może zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów.²⁸

Reakcje psychiczne

Podczas stosowania moksyfloksacyny mogą wystąpić reakcje psychiczne, nawet po podaniu pierwszej dawki leku. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójcze.²⁹

Jeśli u pacjenta wystąpią takie reakcje, należy przerwać stosowanie moksyfloksacyny i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z psychozą lub z chorobą psychiczną w wywiadzie.³⁰

Biegunka i zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksyfloksacyny, zgłaszano występowanie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków (AAD) i zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków (AAC), w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i biegunkę wywołaną przez Clostridium difficile.³¹

Nasilenie tych stanów może obejmować zakres od lekkiej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. Należy to uwzględnić podczas rozpoznania różnicowego u pacjentów, u których w trakcie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka.³²

W przypadku podejrzenia AAD lub AAC, należy przerwać podawanie moksyfloksacyny i natychmiast wdrożyć właściwe postępowanie lecznicze. Ponadto należy przedsięwziąć stosowne środki kontroli zakażenia, żeby zmniejszyć ryzyko jego przeniesienia. U pacjentów, u których wystąpiła ciężka biegunka, stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit jest przeciwwskazane.³³

Pacjenci z miastenią

Należy zachować ostrożność stosując moksyfloksacynę u pacjentów z miastenią, gdyż może dojść do nasilenia jej objawów.³⁴

Pacjenci ze skłonnością do drgawek

Wiadomo, że chinolony mogą wywoływać drgawki. Należy zachować ostrożność podczas podawania moksyfloksacyny pacjentom z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego lub jeśli występują inne czynniki ryzyka, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek lub obniżać próg drgawkowy.³⁵

Jeśli wystąpią drgawki, należy przerwać podawanie moksyfloksacyny i zastosować odpowiednie leczenie.³⁶

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię.³⁷

Zaburzenia te występowały głównie u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. pochodne sulfonylomocznika) lub insulinę. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej.³⁸

U chorych na cukrzycę zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.³⁹

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wykazały jednak, że podczas stosowania moksyfloksacyny występuje małe ryzyko nadwrażliwości na światło.⁴⁰

Niemniej jednak zaleca się, aby pacjenci przyjmujący moksyfloksacynę unikali zarówno naświetlania promieniami UV pochodzącymi ze sztucznych źródeł, jak i działania długotrwałego i (lub) silnego światła słonecznego.⁴¹

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci ze stwierdzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub niedoborem tego enzymu w wywiadzie rodzinnym są podatni na reakcje hemolityczne podczas leczenia chinolonami. Dlatego moksyfloksacynę należy stosować u tych pacjentów ostrożnie.⁴²

Zaburzenia widzenia

W razie pogorszenia widzenia lub jakiegokolwiek działania leku na oczy, należy natychmiast zasięgnąć porady okulisty.⁴³

Szczególne środki ostrożności dotyczące podania ocznego

W przypadku stosowania moksyfloksacyny w postaci kropli do oczu należy pamiętać o następujących środkach ostrożności:⁴⁴

• Pacjentów należy pouczyć, by nie używali soczewek kontaktowych, gdy występują u nich przedmiotowe i podmiotowe objawy zakażenia bakteryjnego oczu.
• Produkt nie powinien być stosowany w profilaktyce lub leczeniu empirycznym gonokokowego zapalenia spojówek, w tym rzeżączkowego zapalenia spojówek noworodków, ze względu na występowanie szczepów Neisseria gonorrhoeae opornych na fluorochinolony.
• Pacjenci z zakażeniami oka wywołanymi przez Neisseria gonorrhoeae powinni otrzymać odpowiednie leczenie ogólnoustrojowe.

⁴⁵

Długotrwałe stosowanie moksyfloksacyny w postaci kropli do oczu może spowodować nadmierny wzrost drobnoustrojów niewrażliwych, w tym grzybów. W przypadku wystąpienia nadkażenia należy zaprzestać stosowania produktu i wdrożyć odpowiednie leczenie alternatywne.⁴⁶

Ograniczenia stosowania moksyfloksacyny

Stosowanie moksyfloksacyny nie jest zalecane w następujących przypadkach:⁴⁷

• Zakażenia wywołane przez szczepy Staphylococcus aureus oporne na metycylinę (MRSA) – jeśli podejrzewa się lub potwierdzono zakażenie MRSA, należy zastosować inny, odpowiedni antybiotyk.
• W profilaktyce lub leczeniu empirycznym rzeżączkowego zapalenia spojówek, w tym rzeżączkowego zapalenia spojówek noworodków, ze względu na występowanie szczepów Neisseria gonorrhoeae opornych na fluorochinolony.
• W leczeniu zakażeń Chlamydia trachomatis u pacjentów w wieku poniżej 2 lat, ponieważ nie był on badany w tej grupie wiekowej.

⁴⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ze względu na niepożądany wpływ moksyfloksacyny na chrząstki u niedojrzałych zwierząt, stosowanie produktu leczniczego u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat jest przeciwwskazane.⁴⁹

Dane pozwalające określić skuteczność i bezpieczeństwo moksyfloksacyny w postaci kropli do oczu w leczeniu zapalenia spojówek u noworodków są bardzo ograniczone. Dlatego, stosowanie tego produktu leczniczego do leczenia zapalenia spojówek u noworodków, nie jest zalecane.⁵⁰

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek, jeśli nie są oni w stanie przyjmować odpowiedniej ilości płynów, gdyż odwodnienie może zwiększyć ryzyko niewydolności nerek.⁵¹

Pacjentki z zapaleniem narządów miednicy mniejszej

U pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanym z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej), u których może być konieczne zastosowanie leczenia dożylnego, nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w formie doustnej.⁵²

Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez szczep Neisseria gonorrhoeae oporny na fluorochinolony. Jeśli nie można wykluczyć zakażenia opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae, należy zastosować leczenie empiryczne moksyfloksacyną w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną). Jeśli po trzech dniach terapii nie obserwuje się poprawy klinicznej, należy ponownie rozważyć sposób leczenia.⁵³