Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Mannitol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania mannitolu

Mannitol jest substancją czynną stosowaną w wielu produktach leczniczych, zarówno jako składnik główny (roztwory do infuzji), jak i pomocniczy. Ze względu na jego właściwości farmakologiczne i potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, stosowanie mannitolu wymaga zachowania określonych środków ostrożności i uwzględnienia szczególnych ostrzeżeń, które szczegółowo omówiono poniżej.¹

Ryzyko reakcji nadwrażliwości

Podczas stosowania mannitolu odnotowano przypadki reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych, w tym anafilaksję oraz inne reakcje nadwrażliwości związane z infuzją. W literaturze medycznej opisywano również przypadki zgonów w wyniku takich reakcji. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych sugerujących reakcję nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać infuzję i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.²

Warto zauważyć, że mannitol występuje naturalnie w niektórych owocach i warzywach oraz jest szeroko stosowany jako substancja pomocnicza w produktach leczniczych i kosmetykach. Z tego powodu pacjenci mogą być uczuleni na mannitol bez wcześniejszego leczenia dożylnego tą substancją.³

W przypadku produktu leczniczego Uro-Vaxom, który zawiera mannitol jako substancję pomocniczą, zaleca się przerwanie stosowania w przypadku wystąpienia reakcji skórnych, gorączki lub obrzęku, ponieważ mogą one wskazywać na reakcję alergiczną.⁴

Ryzyko zatrucia ośrodkowego układu nerwowego

U pacjentów leczonych mannitolem, zwłaszcza z upośledzoną funkcją nerek, obserwowano objawy zatrucia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takie jak dezorientacja, senność i śpiączka. W niektórych przypadkach odnotowano zgony.⁵

Zatrucie OUN w wyniku podania mannitolu może być spowodowane:⁶

• Wysokim stężeniem mannitolu w surowicy
• Hiperosmolarnością surowicy wynikającą z odwodnienia wewnątrzkomórkowego w OUN
• Hiponatremią lub innymi zaburzeniami elektrolitowymi i równowagi kwasowo-zasadowej wtórnymi do podania mannitolu

⁷

Przy wysokich stężeniach mannitol może przekroczyć barierę krew-mózg i zakłócać zdolność mózgu do utrzymania prawidłowego pH płynu mózgowo-rdzeniowego, zwłaszcza w obecności kwasicy.⁸

Efekt z odbicia i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

U pacjentów z naruszoną barierą krew-mózg należy indywidualnie rozważyć ryzyko zwiększenia obrzęku mózgu (ogólnego lub ogniskowego) związanego z wielokrotnym lub ciągłym stosowaniem mannitolu w stosunku do oczekiwanych korzyści terapeutycznych.⁹

Należy zachować ostrożność, ponieważ wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego w wyniku efektu z odbicia może wystąpić kilka godzin po zastosowaniu mannitolu. Ryzyko to jest większe u pacjentów z naruszoną barierą krew-mózg.¹⁰

U pacjentów po zabiegach neurochirurgicznych mannitol może zwiększać przepływ mózgowy krwi, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawienia pooperacyjnego.¹¹

Ryzyko powikłań nerkowych

U pacjentów z prawidłową wyjściową czynnością nerek, którzy otrzymywali dożylnie duże dawki mannitolu, opisywano przypadki odwracalnej, ostrej oligurii nerkowej.¹²

Osmotyczny zespół nerczycowy związany ze stosowaniem mannitolu jest zasadniczo odwracalny, jednak może on potencjalnie prowadzić do przewlekłej lub nawet schyłkowej niewydolności nerek.¹³

Pacjenci z wcześniej istniejącymi chorobami nerek lub przyjmujący produkty lecznicze potencjalnie nefrotoksyczne są bardziej narażeni na wystąpienie niewydolności nerek po podaniu mannitolu. Należy dokładnie kontrolować lukę osmotyczną surowicy i czynność nerek, a w przypadku wystąpienia objawów pogorszenia czynności nerek lub hematurii podjąć odpowiednie działania.¹⁴

Dawka testowa u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności nerek, przed rozpoczęciem pełnej terapii mannitolem, zaleca się podanie dawki testowej w celu oceny reakcji organizmu na produkt leczniczy. Należy kontynuować leczenie mannitolem tylko, jeśli po podaniu dawki testowej uzyska się odpowiedni poziom wydalania moczu.^{15 16}

Monitorowanie czynności nerek

W trakcie infuzji mannitolu należy starannie monitorować wydalanie moczu, równowagę płynów i czynność nerek. W przypadku zmniejszenia ilości wydalanego moczu lub wystąpienia hematurii, stan kliniczny pacjenta powinien być ściśle kontrolowany pod kątem rozwoju niewydolności nerek, a jeśli konieczne, infuzja mannitolu powinna zostać wstrzymana.^{17 18}

Ryzyko hiperwolemii i zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Przed szybkim podaniem mannitolu należy dokładnie ocenić wydolność układu sercowo-naczyniowego pacjenta. Duże dawki i/lub duża prędkość infuzji, jak również gromadzenie się mannitolu (z powodu niewystarczającego wydalania) mogą powodować hiperwolemię i rozprzestrzenianie płynu pozakomórkowego, co może prowadzić do wystąpienia lub zaostrzenia istniejącej zastoinowej niewydolności serca.¹⁹

Kumulacja mannitolu może spowodować ciągły spadek ilości wydalanego moczu podczas podawania, a to może nasilać istniejącą lub utajoną zastoinową niewydolność serca. W przypadku pogorszenia funkcji serca lub płuc leczenie należy przerwać.^{20 21}

Ryzyko zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i hiperosmolarności

Diureza osmotyczna indukowana mannitolem może powodować lub zaostrzać odwodnienie/hipowolemię i zagęszczenie krwi. Ponadto podawanie mannitolu może prowadzić do hiperosmolarności.²²

W przypadku wzrostu osmolarności surowicy podczas leczenia, wpływ mannitolu na diurezę oraz zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego i śródgałkowego może być ograniczony.²³

W zależności od dawki i czasu podawania, zaburzenia elektrolitowe oraz równowagi kwasowo-zasadowej mogą wynikać z przemieszczenia wewnątrzkomórkowego wody i elektrolitów, diurezy osmotycznej i/lub innych mechanizmów. Te zaburzenia równowagi mogą być ciężkie i potencjalnie śmiertelne.²⁴

Hiponatremia

Do zaburzeń równowagi wynikających z leczenia mannitolem należą:²⁵

• Hipernatremia, odwodnienie i zagęszczenie krwi (w wyniku nadmiernej utraty wody)
• Hiponatremia (przemieszczenie płynu wewnątrzkomórkowego bez zawartości sodu do przestrzeni pozakomórkowej w wyniku infuzji mannitolu może obniżyć stężenie sodu w surowicy i zaostrzyć już istniejącą hiponatremię; sód może być też tracony w moczu)

²⁶

Hiponatremia może powodować ból głowy, nudności, drgawki, senność, śpiączkę, obrzęk mózgu i śmierć. Ostra objawowa encefalopatia hiponatremiczna jest uważana za stan medyczny nagłego zagrożenia.²⁷

Ryzyko wystąpienia hiponatremii jest większe u:²⁸

• dzieci
• pacjentów w podeszłym wieku
• kobiet
• pacjentów po operacji
• pacjentów z polidypsją psychogenną

²⁹

Ryzyko wystąpienia encefalopatii jako powikłania hiponatremii jest większe u:³⁰

• dzieci i młodzieży (≤ 16 roku życia)
• kobiet (szczególnie przed menopauzą)
• pacjentów z hipoksemią
• pacjentów z podstawową chorobą centralnego układu nerwowego

³¹

Kontrola równowagi elektrolitowej

Podczas stosowania mannitolu należy uważnie kontrolować równowagę kwasowo-zasadową, czynność nerek oraz osmolarność surowicy. Niezbędne jest monitorowanie stężenia elektrolitów, szczególnie sodu i potasu.^{32 33}

Reakcje w miejscu infuzji

Podczas stosowania mannitolu opisywano różne reakcje w miejscu infuzji, które obejmują objawy przedmiotowe i podmiotowe podrażnienia i zapalenia w miejscu podania, a także ciężkie reakcje (zespół ciasnoty) związane z wynaczynieniem.³⁴

W przypadku omyłkowego podania pozanaczyniowego może dojść do miejscowego obrzęku i stanu zapalnego.³⁵

Krystalizacja i problemy techniczne

W niskich temperaturach roztwory mannitolu mogą tworzyć kryształy. Przed podaniem należy sprawdzić obecność kryształów. Jeżeli są one widoczne, należy je rozpuścić przez ogrzanie roztworu do 37°C, a następnie delikatne wymieszanie.³⁶

Istnieje ryzyko zatoru powietrznego przy nieprawidłowym stosowaniu roztworów do infuzji. Nie należy podłączać plastikowych pojemników seryjnie, gdyż może to spowodować zator powietrzny wywołany resztkowym powietrzem z pierwszego pojemnika. Wywieranie dodatkowego ciśnienia na dożylne roztwory w elastycznych pojemnikach z tworzywa sztucznego w celu zwiększenia szybkości przepływu również może powodować zator powietrzny.³⁷

Niezgodność z krwią

Mannitolu nie należy podawać równocześnie z krwią ze względu na możliwość aglutynacji i obkurczanie się komórek krwi.^{38 39}

Wpływ na testy laboratoryjne

Mannitol może powodować fałszywie niskie wyniki w niektórych systemach testów do oznaczania stężenia nieorganicznego fosforu we krwi. Ponadto, daje on fałszywie pozytywne wyniki testów oznaczania stężenia glikolu etylenowego we krwi, w których mannitol jest początkowo utleniany do aldehydu.⁴⁰

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

Produkty zawierające mannitol, takie jak ALYOSTAL, zasadniczo nie powinny być stosowane u dzieci poniżej 4 lat. Stosowanie u dzieci od 1 roku życia może być rozważane przez lekarza, ale z zachowaniem szczególnej ostrożności.⁴¹

W przypadku produktu Uro-Vaxom, który zawiera mannitol jako substancję pomocniczą, nie badano skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania u dzieci w wieku poniżej 4 lat.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność przy wyborze dawki dla pacjentów w podeszłym wieku, biorąc pod uwagę częstsze pogorszenie funkcji wątroby, nerek lub serca oraz inne występujące równocześnie choroby lub stosowane leczenie.⁴³

Pacjenci z astmą i chorobą wrzodową

Pacjentów z astmą oskrzelową i chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie należy dokładnie kontrolować w trakcie leczenia produktami zawierającymi mannitol.⁴⁴

Podsumowanie monitorowania podczas stosowania mannitolu

Podczas terapii mannitolem należy prowadzić ścisłe monitorowanie:

• równowagi kwasowo-zasadowej
• czynności nerek i wydalania moczu
• osmolarności surowicy
• stężeń elektrolitów (szczególnie sodu i potasu)
• ciśnienia żylnego ośrodkowego
• funkcji serca i płuc
• stanu neurologicznego pacjenta (w przypadku stosowania w celu redukcji ciśnienia wewnątrzczaszkowego)
• równowagi płynów

^{45 46}