Działania niepożądane
Mannitol

Działania niepożądane mannitolu – wprowadzenie

Mannitol jest substancją aktywną należącą do grupy leków osmotycznie czynnych, stosowaną głównie jako diuretyk osmotyczny oraz w celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego i wewnątrzgałkowego. Występuje w produktach leczniczych w różnych stężeniach, najczęściej 15% i 20% do podania dożylnego, ale również jako substancja pomocnicza w wielu preparatach farmaceutycznych. Mimo swojej użyteczności klinicznej, mannitol może powodować szereg działań niepożądanych, które mogą mieć istotny wpływ na bezpieczeństwo pacjenta.¹²

Znajomość spektrum działań niepożądanych mannitolu jest kluczowa dla lekarzy, szczególnie w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka, z chorobami współistniejącymi lub otrzymujących jednocześnie inne leki. Działania niepożądane mogą dotyczyć wielu układów i narządów, począwszy od zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, poprzez działania na układ nerwowy, sercowo-naczyniowy, aż po reakcje alergiczne.³

Działania niepożądane związane z układem immunologicznym

Wśród działań niepożądanych mannitolu dotyczących układu immunologicznego szczególnie istotne są reakcje nadwrażliwości, które mogą objawiać się w różnym stopniu nasilenia. Najpoważniejszą manifestacją są reakcje anafilaktyczne, włącznie ze wstrząsem anafilaktycznym.⁴

Reakcje anafilaktyczne mogą przejawiać się objawami skórnymi, dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, zaburzeniami krążenia (niedociśnienie) oraz objawami ze strony układu oddechowego (np. duszność). Inne reakcje nadwrażliwości lub reakcje związane z infuzją mogą obejmować nadciśnienie, gorączkę, dreszcze, pocenie się, kaszel, sztywność mięśniowo-szkieletową i bóle mięśniowe. Ponadto, mogą wystąpić również pokrzywka, wysypka, świąd, uogólniony ból, dyskomfort, nudności, wymioty i ból głowy.⁵

W najcięższych przypadkach raportowano ciężkie reakcje anafilaktyczne z zatrzymaniem krążenia i zgonem.⁶

Reakcje skórne

W obrębie skóry i tkanki podskórnej mannitol może wywoływać różnorodne objawy niepożądane. Najczęściej obserwowane reakcje obejmują pokrzywkę, wysypkę i świąd.⁷⁸

Do poważniejszych reakcji skórnych należy martwica skóry, która może wystąpić w miejscu podania leku lub jako wynik zaburzeń krążenia obwodowego.⁹¹⁰

Działania niepożądane związane z układem nerwowym

Mannitol może powodować szereg działań niepożądanych dotyczących ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie gdy jest stosowany w celu redukcji ciśnienia śródczaszkowego. Najczęściej zgłaszanymi objawami są bóle i zawroty głowy.¹¹¹²

Szczególnie niebezpiecznym działaniem niepożądanym jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego z odbicia (rebound), który może wystąpić po ustąpieniu działania terapeutycznego mannitolu. Jest to związane z przenikaniem mannitolu przez uszkodzoną barierę krew-mózg i jego gromadzeniem się w tkance mózgowej, co może prowadzić do efektu odwrotnego od pożądanego.¹³

W skrajnych przypadkach zatrucie OUN mannitolem może objawiać się drgawkami, śpiączką, splątaniem i sennością.¹⁴¹⁵

Zaburzenia widzenia

U pacjentów otrzymujących mannitol może również wystąpić niewyraźne widzenie, które jest prawdopodobnie związane z zaburzeniami osmotycznymi w obrębie gałki ocznej lub ośrodków wzrokowych mózgu.¹⁶¹⁷

Działania niepożądane związane z układem krążenia

Mannitol może wywoływać szereg niepożądanych reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego. Działania te mogą być związane zarówno z bezpośrednim wpływem leku na mięsień sercowy, jak i z jego oddziaływaniem na objętość wewnątrznaczyniową i równowagę elektrolitową.

Zaburzenia rytmu serca i hemodynamiki

U pacjentów otrzymujących mannitol mogą wystąpić różne zaburzenia rytmu serca (arytmie), które mogą być związane ze zmianami stężeń elektrolitów w surowicy, szczególnie potasu.¹⁸¹⁹

Ponadto, obserwuje się kołatanie serca, które może być związane z bezpośrednim działaniem chronotropowym lub z kompensacyjną odpowiedzią układu krążenia na zmiany objętości wewnątrznaczyniowej.²⁰

Do poważniejszych działań niepożądanych ze strony układu krążenia należą:

• Zastoinowa niewydolność serca – może być wynikiem nadmiernego obciążenia objętościowego, szczególnie u pacjentów z uprzednio istniejącymi chorobami serca²¹²²
• Niedociśnienie – może wystąpić w wyniku diurezy i zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej²³²⁴
• Nadciśnienie – może być wynikiem reakcji kompensacyjnych lub bezpośredniego wpływu na układ naczyniowy²⁵
• Bóle w klatce piersiowej (bóle typu dławicowego) – mogą być związane z niedostatecznym ukrwieniem mięśnia sercowego w wyniku zaburzeń hemodynamicznych²⁶²⁷

Zaburzenia w układzie oddechowym

W obrębie układu oddechowego mannitol może powodować obrzęk płuc, który może być wynikiem zastoinowej niewydolności serca lub bezpośredniego wpływu na przepuszczalność naczyń płucnych.²⁸²⁹

Ponadto, może wystąpić nieżyt nosa (katar), którego mechanizm powstawania nie jest do końca wyjaśniony.³⁰³¹

Działania niepożądane związane z układem moczowym

Ze względu na diuretyczne działanie mannitolu, większość działań niepożądanych ze strony układu moczowego jest związana z zaburzeniami diurezy i funkcji nerek.

Zaburzenia diurezy

Nadmierna diureza jest oczekiwanym efektem farmakologicznym mannitolu, jednak może stać się działaniem niepożądanym, gdy prowadzi do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.³²³³

Na drugim biegunie zaburzeń diurezy znajdują się skąpomocz i bezmocz, które mogą być wynikiem odwodnienia lub niewydolności nerek.³⁴

Może również wystąpić wielomocz, czyli oddawanie dużych ilości moczu, co jest bezpośrednim skutkiem działania osmotycznego mannitolu.³⁵

Z drugiej strony, może dojść do zatrzymania moczu, prawdopodobnie w wyniku zaburzeń czynności pęcherza moczowego lub dróg moczowych.³⁶³⁷

Uszkodzenie nerek

Poważnym działaniem niepożądanym jest ostra niewydolność nerek, która może rozwinąć się w wyniku odwodnienia, zaburzeń hemodynamicznych lub bezpośredniego uszkodzenia nerek.³⁸

Nerczyca osmotyczna jest specyficznym powikłaniem związanym z podawaniem mannitolu, charakteryzującym się wakuolizacją komórek kanalików nerkowych w wyniku działania osmotycznego.³⁹

Mannitol może również powodować azotemię, czyli wzrost stężenia związków azotowych (szczególnie mocznika) we krwi, co jest wskaźnikiem zaburzenia funkcji nerek.⁴⁰

Ponadto, może wystąpić krwiomocz (hematuria), którego mechanizm powstawania może być związany z uszkodzeniem śluzówki dróg moczowych lub wpływem na czynność nerek.⁴¹

Zaburzenia metaboliczne i wodno-elektrolitowe

Mannitol, jako diuretyk osmotyczny, może powodować znaczące zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej organizmu.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Najczęstsze zaburzenia elektrolitowe związane z podawaniem mannitolu obejmują:

• Hiponatremia – zmniejszenie stężenia sodu w surowicy, które może być wynikiem rozcieńczenia lub nadmiernej utraty sodu z moczem⁴²
• Hipernatremia – zwiększenie stężenia sodu w surowicy, które może być wynikiem odwodnienia⁴³
• Hipokaliemia – zmniejszenie stężenia potasu w surowicy, które może prowadzić do zaburzeń rytmu serca i osłabienia mięśni⁴⁴
• Hiperkaliemia – zwiększenie stężenia potasu w surowicy, które może być zagrażające życiu ze względu na ryzyko arytmii serca⁴⁵

Zaburzenia objętości krwi krążącej

Mannitol może powodować zaburzenia objętości krwi krążącej, takie jak:

• Hiperwolemia – zwiększenie objętości krwi krążącej, które może prowadzić do przeciążenia układu krążenia i obrzęków⁴⁶
• Odwodnienie – zmniejszenie objętości wody w organizmie, które może być wynikiem nadmiernej diurezy bez odpowiedniego uzupełniania płynów⁴⁷⁴⁸
• Obrzęk obwodowy – gromadzenie się płynu w tkankach obwodowych, które może być wynikiem zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej⁴⁹⁵⁰

Kwasica metaboliczna

Mannitol może powodować kwasicę metaboliczną, która jest wynikiem zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Może to być związane z utratą zasad z moczem lub innymi mechanizmami.⁵¹⁵²

Działania niepożądane związane z układem pokarmowym

Mannitol może wywoływać różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Najczęściej zgłaszane to:

• Suchość w ustach – może być związana z odwodnieniem lub bezpośrednim wpływem na wydzielanie śliny⁵³⁵⁴
• Pragnienie – często towarzyszy suchości w ustach i jest związane z odwodnieniem⁵⁵⁵⁶
• Nudności i wymioty – mogą być wynikiem bezpośredniego działania na ośrodek wymiotny lub zaburzeń elektrolitowych⁵⁷⁵⁸
• Biegunka – może być wynikiem działania osmotycznego w jelitach⁵⁹

Reakcje w miejscu podania

Mannitol podawany dożylnie może powodować różne reakcje w miejscu podania, takie jak:

• Zakrzepowe zapalenie żył – zapalenie żyły z towarzyszącym tworzeniem się zakrzepów⁶⁰⁶¹
• Zapalenie w miejscu infuzji – reakcja zapalna bez towarzyszącego zakrzepu⁶²
• Ból w miejscu infuzji – może być związany z lokalnym podrażnieniem lub zapaleniem⁶³⁶⁴
• Wysypka, rumień, świąd w miejscu infuzji – są to lokalne reakcje nadwrażliwości⁶⁵
• Zespół ciasnoty – związany z wynaczynieniem i obrzękiem w miejscu podania⁶⁶

Pozostałe działania niepożądane

Mannitol może wywoływać również inne działania niepożądane, które nie pasują do powyższych kategorii:

• Dreszcze – mogą być związane z reakcją organizmu na infuzję lub zmianami temperatury ciała⁶⁷⁶⁸
• Gorączka – może być wynikiem reakcji zapalnej lub nadwrażliwości⁶⁹⁷⁰
• Astenia (osłabienie) – może być związana z zaburzeniami elektrolitowymi lub odwodnieniem⁷¹
• Skurcze mięśni – mogą być wynikiem zaburzeń elektrolitowych, szczególnie hipokaliemii⁷²
• Złe samopoczucie – niespecyficzny objaw, który może towarzyszyć wielu reakcjom niepożądanym⁷³
• Ból ramion – mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony⁷⁴

Tabela działań niepożądanych mannitolu

Szczególne grupy ryzyka przy stosowaniu mannitolu

Niektóre grupy pacjentów są szczególnie narażone na wystąpienie działań niepożądanych podczas terapii mannitolem:

Pacjenci z chorobami układu krążenia

Pacjenci z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym lub chorobą wieńcową są bardziej narażeni na wystąpienie zastoinowej niewydolności serca, arytmii lub bólów dławicowych podczas leczenia mannitolem. Wynika to z potencjalnego zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej, szczególnie na początku leczenia.⁷⁵⁷⁶

Pacjenci z chorobami nerek

Pacjenci z istniejącą już chorobą nerek są narażeni na zwiększone ryzyko ostrej niewydolności nerek, azotemii lub zaburzeń elektrolitowych podczas leczenia mannitolem. U tych pacjentów często obserwuje się również zaburzenia diurezy, od nadmiernej diurezy po bezmocz.⁷⁷

Pacjenci z chorobami neurologicznymi

Pacjenci z chorobami neurologicznymi, szczególnie z zaburzeniami bariery krew-mózg, są bardziej narażeni na wystąpienie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego z odbicia, drgawek lub innych objawów neuropsychiatrycznych.⁷⁸

Pacjenci z alergią w wywiadzie

Pacjenci z historią reakcji alergicznych lub anafilaktycznych są bardziej narażeni na wystąpienie reakcji nadwrażliwości na mannitol, które mogą objawiać się pokrzywką, świądem, wysypką lub nawet wstrząsem anafilaktycznym.⁷⁹

Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania mannitolu zaleca się następujące postępowanie:

Natychmiastowe działania

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy natychmiast przerwać infuzję mannitolu, ocenić stan pacjenta i zastosować odpowiednie leczenie. Jeśli to konieczne, należy zachować pozostałą część roztworu do badań.⁸⁰

Monitorowanie pacjenta

Pacjenci otrzymujący mannitol powinni być ściśle monitorowani pod kątem:

• Stanu neurologicznego – w celu wczesnego wykrycia wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, drgawek lub innych objawów neurologicznych
• Parametrów hemodynamicznych – ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, objawów niewydolności serca
• Bilansu płynów – ilości przyjmowanych i wydalanych płynów, masy ciała
• Parametrów laboratoryjnych – stężenia elektrolitów, parametrów nerkowych, równowagi kwasowo-zasadowej
• Objawów reakcji alergicznej – pokrzywki, świądu, wysypki, duszności

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.⁸¹⁸²

Dane kontaktowe do zgłaszania działań niepożądanych:

• Adres: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
• Tel.: + 48 22 49 21 301
• Faks: + 48 22 49 21 309
• Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu za dany produkt leczniczy zawierający mannitol.⁸³⁸⁴