Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Lewomepromazyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewomepromazyny

Lewomepromazyna, jako lek przeciwpsychotyczny z grupy fenotiazyn, wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na szeroki profil działań farmakologicznych i potencjalnych działań niepożądanych. Stosowanie tej substancji powinno być zawsze poprzedzone dokładną oceną stanu pacjenta oraz rozważeniem stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w grupach pacjentów o zwiększonym ryzyku powikłań.¹²

Nadwrażliwość i ryzyko przedawkowania

Stosowanie lewomepromazyny wymaga natychmiastowego przerwania w przypadku wystąpienia jakiejkolwiek reakcji nadwrażliwości. Należy unikać podawania produktu leczniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem przypadkowego lub zamierzonego przedawkowania.³⁴

Monitorowanie pacjentów podczas terapii

Przed rozpoczęciem leczenia i w czasie terapii lewomepromazyną zaleca się regularną kontrolę następujących parametrów:⁵

• Ciśnienie tętnicze krwi – zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krążenia i u osób ze skłonnością do hipotonii⁶
• Wyniki podstawowych laboratoryjnych badań biochemicznych charakteryzujące czynność wątroby – szczególnie u pacjentów z istniejącym już zaburzeniem czynności wątroby⁷
• Morfologia krwi z rozmazem – w przypadku gorączki, zapalenia gardła lub podejrzenia leukopenii lub agranulocytozy; na początku leczenia i w czasie długotrwałej terapii lewomepromazyną⁸
• EKG – zwłaszcza u osób z chorobami układu krążenia i pacjentów w podeszłym wieku⁹
• Stężenie potasu w surowicy – poziomy elektrolitów powinny być okresowo monitorowane i korygowane w razie potrzeby, zwłaszcza w przypadku długotrwałego podawania leku¹⁰

Zagrożenia kardiologiczne związane z lewomepromazyną

Zaleca się dużą ostrożność podczas leczenia lewomepromazyną, jeżeli podczas wywiadu lekarskiego stwierdzono u pacjentów choroby układu krążenia, a szczególnie u osób w podeszłym wieku oraz u osób z zastoinową niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu serca, zespołem wydłużonego odstępu QT lub zaburzeniami krążenia. Przed rozpoczęciem leczenia lewomepromazyną należy wykonać EKG, aby wykluczyć ewentualną chorobę serca, która mogłaby stanowić przeciwwskazanie do takiego leczenia.¹¹¹²

Wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca

Podobnie jak w przypadku innych fenotiazyn, podczas stosowania lewomepromazyny opisywano występowanie przypadków wydłużenia odstępu QT, zaburzenia rytmu serca i bardzo rzadko arytmię typu torsade de pointes. Wiadomo, że neuroleptyki mogą powodować wydłużenie odstępu QT zależnie od dawki. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów ze znaczną bradykardią, wrodzonym lub rodzinnym zespołem wydłużonego odstępu QT lub stosujących równocześnie inne leki wydłużające odstęp QT.¹³¹⁴

Przed rozpoczęciem leczenia fenotiazyną, a także w czasie trwania terapii należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i hipomagnezemia), gdyż zwiększają ryzyko złośliwych niemiarowości.¹⁵

Hipotonia ortostatyczna

Należy wziąć pod uwagę hipotensyjne działanie lewomepromazyny u osób w podeszłym wieku (szczególnie z otępieniem), ponieważ osoby w wieku podeszłym są bardziej podatne na hipotonię ortostatyczną. Po podaniu pierwszej dawki lewomepromazyny pacjent powinien poleżeć przez około pół godziny, aby uniknąć wystąpienia hipotonii ortostatycznej. Jeśli po przyjęciu każdej kolejnej dawki lewomepromazyny często występują zawroty głowy, wówczas zaleca się pacjentowi leżenie w łóżku.¹⁶¹⁷

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism – VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym, z tego względu przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia lewomepromazyną należy rozpoznać wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE oraz podjąć odpowiednie działania prewencyjne.¹⁸¹⁹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Jeśli w czasie leczenia przeciwpsychotycznego z użyciem antagonistów receptora dopaminowego (jak lewomepromazyna) wystąpi hipertermia, zawsze należy wykluczyć możliwość wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego (ang. neuroleptic malignant syndrome – NMS). NMS jest chorobą zagrażającą życiu cechującą się następującymi objawami: sztywność mięśni, wysoka gorączka, zmiany stanu świadomości (np. splątanie lub katatonia), zaburzenia wegetatywnego układu nerwowego (niestabilny puls lub ciśnienie krwi, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nadmierna potliwość). W razie pojawienia się opisanych objawów należy natychmiast przerwać podawanie lewomepromazyny.²⁰²¹

Działania niepożądane i tolerancja na leczenie

Działania pozapiramidowe i późna dyskineza

Stosowanie lewomepromazyny w wysokich (względnie lub bezwzględnie) dawkach może powodować wystąpienie niepożądanych działań pozapiramidowych. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, stosowanie lewomepromazyny może wiązać się z wystąpieniem nieodwracalnej dyskinezy.²²

Podczas długotrwałego leczenia może rozwinąć się późna dyskineza (prawdopodobnie proporcjonalnie do skumulowanej łącznej dawki), nawet po zakończeniu farmakoterapii. Typowe objawy obejmują rytmiczne, mimowolne ruchy języka, twarzy, ust lub szczęk, czasami również z towarzyszącymi mimowolnymi ruchami kończyn. Objawy te mogą utrzymywać się kilka miesięcy lub nawet lat, a u niektórych pacjentów mają charakter nieodwracalny.²³

Po ujawnieniu się pierwszych objawów wskazujących na późną dyskinezę, należy rozważyć korzyści płynące z dalszej terapii względem ryzyka rozwoju nieodwracalnej późnej dyskinezy. Jeśli kontynuacja terapii jest konieczna, należy pamiętać, że leki przeciwpsychotyczne mogą maskować objawy dyskinezy.²⁴

Tolerancja i odstawienie leku

Obserwowano tolerancję na sedatywne działanie fenotiazyn i tolerancję krzyżową między różnymi lekami przeciwpsychotycznymi. Tolerancja może tłumaczyć objawy występujące po nagłym odstawieniu wysokich dawek lub po długotrwałym leczeniu fenotiazynami. Do objawów występujących wówczas należą: nawrót objawów psychotycznych, nudności, wymioty, bóle głowy, drżenie, poty, tachykardia, bezsenność, niepokój ruchowy, pobudzenie.²⁵

Ze względu na możliwość wystąpienia tolerancji na fenotiazyny, nie wolno nagle przerywać leczenia, lecz zawsze należy stopniowo zmniejszać dawkę lewomepromazyny.²⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci w podeszłym wieku

Osoby w podeszłym wieku (szczególnie z otępieniem) są bardziej podatne na hipotonię ortostatyczną i bardziej wrażliwe na przeciwcholinergiczne i sedatywne działania pochodnych fenotiazyny. Ponadto osoby takie wykazują nadmierną skłonność do występowania objawów pozapiramidowych, dlatego jest szczególnie ważne by leczenie lewomepromazyną rozpoczynać od podawania niskich dawek początkowych i stopniowo zwiększać je w miarę potrzeby i zależnie od stanu pacjenta.²⁷²⁸

Zwiększona śmiertelność u osób w podeszłym wieku z otępieniem

Wyniki dwóch obserwacji klinicznych przeprowadzonych na licznych grupach pacjentów wskazują, że u osób w podeszłym wieku z otępieniem leczonych lekami przeciwpsychotycznymi występuje nieznacznie zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy osób nieleczonych. Brak wystarczających danych umożliwiających dokładne oszacowanie wielkości tego ryzyka, a przyczyna zwiększonego ryzyka jest nieznana.²⁹³⁰

Lewomepromazyny nie należy stosować do leczenia zaburzeń zachowania związanych z otępieniem.³¹³²

Ryzyko udaru mózgu

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo przeprowadzonych w populacji osób w podeszłym wieku z otępieniem i leczonych niektórymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi zaobserwowano 3-krotny wzrost ryzyka zdarzeń naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych lub innych populacji pacjentów. Lewomepromazynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.³³³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek

Stosowanie lewomepromazyny u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby wymaga szczególnej ostrożności, ze względu na ryzyko kumulacji leku i działania toksycznego.³⁵³⁶

Podczas leczenia pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby, niewydolnością nerek lub serca, niedoczynnością tarczycy, niewydolnością oddechową, udarem, cukrzycą oraz u osób w podeszłym wieku i u chorych na padaczkę, należy zachować szczególną ostrożność i stosować najniższą skuteczną dawkę lewomepromazyny.³⁷

Pacjenci z padaczką

Wiele leków przeciwpsychotycznych, między innymi lewomepromazyna, obniża próg drgawkowy i powoduje wystąpienie w zapisie EEG zmian padaczkopodobnych. W związku z tym u osób chorych na padaczkę w okresie zwiększania dawki lewomepromazyny konieczna jest staranna kontrola kliniczna stanu zdrowia oraz kontrola zapisu EEG.³⁸

Hepatotoksyczność

Cholestatyczna reakcja hepatotoksyczna przypominająca żółtaczkę indukowaną podawaniem chloropromazyny, może wystąpić również po zastosowaniu innych pochodnych fenotiazyny. Zależy to od indywidualnej wrażliwości pacjenta. Zaburzenia tego typu całkowicie ustępują po odstawieniu fenotiazyn. Dlatego w trakcie długotrwałego podawania konieczne jest regularne przeprowadzanie testów czynnościowych wątroby.³⁹

Agranulocytoza i leukopenia

U niektórych pacjentów leczonych fenotiazynami opisywano występowanie przypadków agranulocytozy i leukopenii. Mimo, że występują one rzadko, przed rozpoczęciem podawania lewomepromazyny oraz podczas długotrwałego leczenia fenotiazynami zaleca się regularne kontrolowanie morfologii krwi.⁴⁰

Ciąża

Podczas ciąży lewomepromazynę można stosować wyłącznie po starannym oszacowaniu ryzyka i korzyści.⁴¹⁴²

Interakcje i szczególne ostrzeżenia

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie lewomepromazyny ze środkami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, lekami przeciwcholinergicznymi wymaga dużej ostrożności.⁴³⁴⁴

Alkohol

Nie należy spożywać napojów alkoholowych podczas stosowania lewomepromazyny oraz po zakończeniu jej stosowania, do czasu, gdy utrzymuje się jej działanie farmakologiczne (tj. zazwyczaj przez 4-5 dni od zakończenia leczenia).⁴⁵

Hiperglikemia

U pacjentów leczonych lewomepromazyną obserwowano hiperglikemię lub nietolerancję glukozy. Pacjenci z ustaloną diagnozą cukrzycy lub z czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy, którzy rozpoczynają leczenie lekiem Tisercin, powinni uzyskać odpowiednie monitorowanie glikemii podczas leczenia.⁴⁶

Higiena jamy ustnej

Suchość w jamie ustnej podczas długotrwałego leczenia lewomepromazyną może powodować uszkodzenie zębów i błony śluzowej, dlatego zaleca się starannie myć zęby pastą z fluorem, co najmniej dwa razy dziennie.⁴⁷

Działanie przeciwcholinergiczne

Lewomepromazyna może być toksyczna u pacjentów wrażliwych na działanie przeciwcholinergiczne, np. u osób w podeszłym wieku, u chorych z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania, u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego lub z parkinsonizmem.⁴⁸