Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fenofibrat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fenofibratu

Fenofibrat jest substancją aktywną z grupy fibratów stosowaną głównie w leczeniu hiperlipidemii różnego typu, szczególnie u pacjentów z podwyższonym stężeniem triglicerydów oraz u osób z mieszaną dyslipidemią. Przed zastosowaniem fenofibratu należy jednak zwrócić uwagę na liczne ostrzeżenia i środki ostrożności, które mogą istotnie wpływać na bezpieczeństwo terapii.¹

Wtórne przyczyny hiperlipidemii

Przed rozpoczęciem leczenia fenofibratem konieczne jest odpowiednie leczenie schorzeń będących przyczyną wtórnej hiperlipidemii. Do takich schorzeń należą: niekontrolowana cukrzyca typu 2, niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, dysproteinemia, choroby wątroby z zastojem żółci oraz alkoholizm.²

U pacjentek z hiperlipidemią przyjmujących estrogeny lub środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny należy zweryfikować, czy hiperlipidemia ma charakter pierwotny czy wtórny, ponieważ estrogeny podawane doustnie mogą powodować zwiększenie stężenia lipidów.³

Wtórna hipercholesterolemia może również być związana z leczeniem farmakologicznym, w tym lekami moczopędnymi, beta-adrenolitycznymi, estrogenem, progestagenem, złożoną doustną antykoncepcją, lekami immunosupresyjnymi i inhibitorami proteazy.⁴

Zaburzenia czynności nerek

Fenofibrat jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek. U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek należy zachować szczególną ostrożność.⁵

Konieczne jest dostosowanie dawki produktu leczniczego u pacjentów z klirensem kreatyniny od 30 do 59 ml/min.⁶

U pacjentów otrzymujących fenofibrat w monoterapii lub jednocześnie ze statynami obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Zwiększone stężenie kreatyniny utrzymywało się zazwyczaj na stałym poziomie podczas długotrwałego leczenia, bez tendencji wzrostowej i wracało do wartości początkowych po zakończeniu leczenia.⁷

Monitorowanie czynności nerek

W badaniach klinicznych wykazano, że stężenie kreatyniny zwiększyło się o więcej niż 30 μmol/l u 10% pacjentów otrzymujących jednocześnie fenofibrat i symwastatynę oraz u 4,4% pacjentów otrzymujących statynę w monoterapii. U 0,3% pacjentów otrzymujących jednocześnie fenofibrat i symwastatynę zaobserwowano zwiększenie stężenia kreatyniny do wartości powyżej 200 μmol/l. ^{200 μmol/l.”>8}

Leczenie fenofibratem należy przerwać, jeżeli stężenie kreatyniny przekroczy o 50% górną granicę normy. Zaleca się monitorowanie stężenia kreatyniny w okresie pierwszych 3 miesięcy leczenia, a następnie okresowo.^{9 10}

Zaburzenia czynności wątroby

W trakcie leczenia fenofibratem możliwe jest zwiększenie aktywności aminotransferaz u niektórych pacjentów. W większości przypadków jest ono niewielkie, przemijające i bezobjawowe.¹¹

Zaleca się monitorowanie aktywności aminotransferaz co 3 miesiące przez pierwsze 12 miesięcy podawania leku, a następnie okresowo. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, u których aktywność aminotransferaz zwiększyła się, i odstawić lek, jeżeli aktywność AspAT (SGOT) i AlAT (SGPT) zwiększy się powyżej 3-krotności górnej granicy normy.¹²

Jeśli pojawią się objawy wskazujące na zapalenie wątroby (np. żółtaczka, świąd) i rozpoznanie zostanie potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, leczenie fenofibratem należy przerwać.¹³

W przypadku zaburzeń czynności wątroby ze zwiększeniem aktywności aminotransferaz i zmniejszeniem lub zwiększeniem aktywności fosfatazy alkalicznej, które ustępują po odstawieniu leku, należy okresowo (co 3 miesiące) badać aktywność aminotransferaz.¹⁴

Wpływ na mięśnie

Po podaniu fibratów, w tym fenofibratu, i innych leków zmniejszających stężenie lipidów donoszono o działaniu toksycznym na mięśnie, w tym o rzadkich przypadkach rabdomiolizy (rozpadu mięśni prążkowanych) z uszkodzeniem nerek lub bez ich uszkodzenia.¹⁵

Częstość występowania tych zaburzeń zwiększa się u pacjentów z:¹⁶

• hipoalbuminemią
• współistniejącą niewydolnością nerek

¹⁷

Czynniki ryzyka miotoksyczności

Pacjenci, u których istnieją czynniki predysponujące do miopatii i (lub) rozpadu mięśni prążkowanych, mają zwiększone ryzyko wystąpienia tych powikłań. Do czynników tych należą:¹⁸

• wiek powyżej 70 lat
• osobnicza lub rodzinna skłonność do chorób mięśni
• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• spożywanie znacznych ilości alkoholu

¹⁹

U tych pacjentów należy bardzo dokładnie ocenić stosunek ryzyka i korzyści leczenia przed rozpoczęciem terapii fenofibratem.²⁰

Objawy miotoksyczności

Działanie toksyczne na mięśnie należy podejrzewać u pacjentów odczuwających:²¹

• rozsiane bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• kurcze mięśni
• osłabienie mięśni
• znaczne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej (CK przekraczające wartość 5-krotności górnej granicy normy)

²²

W przypadku wystąpienia takich objawów należy przerwać leczenie fenofibratem.²³

Interakcje zwiększające ryzyko miotoksyczności

Ryzyko działania toksycznego na mięśnie może się zwiększyć, jeśli fenofibrat jest stosowany z:²⁴

• innym fibratem
• inhibitorem reduktazy HMG-CoA (statyną)

²⁵

Jest to szczególnie istotne, jeśli u pacjenta wcześniej występowały choroby mięśni. Dlatego leczenie skojarzone fenofibratem i statyną lub innym fibratem należy stosować wyłącznie u pacjentów z ciężką mieszaną dyslipidemią i dużym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, u których nie występowały wcześniej choroby mięśni. U tych pacjentów należy monitorować potencjalne działanie toksyczne na mięśnie.²⁶

Zapalenie trzustki

U pacjentów przyjmujących fenofibrat zgłaszano przypadki zapalenia trzustki.²⁷

Wystąpienie zapalenia trzustki może być spowodowane:²⁸

• brakiem skutecznego leczenia u pacjentów z ciężką hipertrójglicerydemią
• bezpośrednim wpływem leku
• wtórnie przez tworzenie się kamieni w drogach żółciowych lub złogów zatykających przewód żółciowy wspólny

²⁹

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.³⁰

Kamica żółciowa

Fenofibrat, podobnie jak klofibrat i gemfibrozyl, zwiększa wydzielanie cholesterolu do żółci, co może sprzyjać wystąpieniu kamicy żółciowej. Należy zaniechać leczenia fenofibratem u pacjentów z kamicą żółciową.³¹

Nadmiernie zwiększone wydalanie cholesterolu do żółci może powodować kamicę żółciową.³²

Interakcje z innymi lekami

Fenofibratu nie należy podawać jednocześnie z innymi produktami leczniczymi z grupy fibratów.³³

U pacjentów leczonych jednocześnie fenofibratem i gemfibrozylem może wystąpić rozpad mięśni prążkowanych.³⁴

Fenofibrat może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe.³⁵

Zaburzenia hematologiczne

Na początku leczenia może wystąpić przemijające zmniejszenie stężenia hemoglobiny, wartości wyniku hematokrytu i liczby leukocytów.³⁶

Bardzo rzadko może wystąpić trombocytopenia i agranulocytoza.³⁷

Okresowo, należy zlecać pacjentowi wykonywanie badań laboratoryjnych obrazu krwi oraz stężenia cholesterolu i triglicerydów. Badania są niezbędne, aby ustalić właściwą dawkę fenofibratu.³⁸

Inne środki ostrożności

Reakcje nadwrażliwości

Rzadko mogą wystąpić ostre, skórne reakcje nadwrażliwości, powodujące konieczność leczenia szpitalnego.³⁹

Ocena skuteczności leczenia

Jeśli po dwóch miesiącach stosowania produktu leczniczego w maksymalnej dawce dobowej nie uzyska się zadowalającego zmniejszenia stężenia triglicerydów i cholesterolu, należy zdecydować o zmianie sposobu leczenia.⁴⁰

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z cukrzycą lub niedoczynnością tarczycy powinni często kontaktować się z lekarzem.⁴¹

Pacjenci w podeszłym wieku: nie stwierdzono kumulacji metabolitów fenofibratu u pacjentów w podeszłym wieku. Produkt leczniczy można stosować bez zmniejszania dawki.⁴²

Dzieci i młodzież: skuteczność i bezpieczeństwo stosowania fenofibratu u dzieci nie zostały w pełni ustalone.⁴³

Substancje pomocnicze

Niektóre produkty lecznicze zawierające fenofibrat zawierają laktozę. Nie powinny być one stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁴

Produkty lecznicze zawierające fenofibrat zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że uznaje się je za „wolne od sodu”.⁴⁵

Podobieństwo do innych leków z grupy fibratów

Z uwagi na podobieństwo chemiczne, farmakologiczne i kliniczne fenofibratu do innych leków z grupy fibratów, takich jak klofibrat, gemfibrozyl, ciprofibrat, benzafibrat, jest prawdopodobne, że u pacjentów leczonych fenofibratem mogą wystąpić działania niepożądane, które stwierdzono u pacjentów stosujących leki z grupy fibratów.⁴⁶

Podsumowanie monitorowania pacjentów