Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Adrenalina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania adrenaliny

Adrenalina (epinefryna) jest substancją o silnym działaniu na układ sercowo-naczyniowy i metabolizm organizmu. Ze względu na jej właściwości farmakologiczne, stosowanie adrenaliny wiąże się z koniecznością zachowania szczególnej ostrożności w wielu przypadkach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tej substancji, z uwzględnieniem najważniejszych przeciwwskazań oraz środków ostrożności.¹

Drogi podania i stężenia adrenaliny

Adrenalina może być podawana różnymi drogami w zależności od wskazań klinicznych. Należy zwrócić szczególną uwagę na stężenie oraz drogę podania adrenaliny, gdyż niezgodne z zaleceniami zastosowanie może skutkować poważnymi powikłaniami.²

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego zalecana jest domięśniowa droga podania adrenaliny. Dożylna droga podania adrenaliny jest przeznaczona do stosowania na oddziałach intensywnej terapii lub oddziałach ratunkowych. Roztwór adrenaliny o mocy 1 mg/ml (1:1000) nie jest odpowiedni do stosowania dożylnego. Jeśli nie ma dostępnej adrenaliny w roztworze 1:10 000 (0,1 mg/ml) w postaci roztworu do wstrzykiwań, roztwór 1:1000, przed dożylnym podaniem musi zostać rozcieńczony do roztworu 1:10 000.³

Zwiększone ryzyko działania toksycznego

Stosowanie adrenaliny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem toksycznego działania u pacjentów z określonymi schorzeniami.⁴ Do schorzeń, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu adrenaliny, należą:

• Nadczynność tarczycy⁵
• Nadciśnienie tętnicze⁶
• Organiczne choroby serca, arytmie serca, ostra kardiomiopatia z zawężaniem drogi odpływu⁷
• Niewydolność wieńcowa⁸
• Guz chromochłonny⁹
• Hipokalemia i hiperkalcemia¹⁰
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek¹¹
• Choroba naczyń mózgowych, organiczne uszkodzenia mózgu lub miażdżyca¹²

¹³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobami układu krążenia, w tym z dławicą piersiową, kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu, zaburzeniami rytmu serca, sercem płucnym, miażdżycą i nadciśnieniem tętniczym, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu adrenaliny.¹⁴

Stosowanie adrenaliny u pacjentów z chorobami współistniejącymi

Adrenalina wymaga ostrożnego stosowania u pacjentów z chorobami współistniejącymi. W niektórych przypadkach klinicznych zaleca się użycie niższych stężeń adrenaliny lub nawet rozważenie alternatywnych metod leczenia.¹⁵

Choroby układu krążenia

U pacjentów z chorobami układu krążenia należy stosować najmniejszą dawkę, która pozwala uzyskać zamierzony efekt terapeutyczny. Dotyczy to w szczególności pacjentów z:¹⁶

• Zaburzeniami tworzenia i przewodzenia impulsów w sercu (np. blok przedsionkowo-komorowy stopnia II i III, znacząca bradykardia)¹⁷
• Ostrą, zdekompensowaną niewydolnością serca (ostra zastoinowa niewydolność serca)¹⁸
• Niedociśnieniem¹⁹
• Napadową tachykardią lub utrwalonymi zaburzeniami rytmu z szybką czynnością serca²⁰
• Niestabilną dusznicą bolesną lub wywiadem wskazującym na niedawny (mniej niż 6 miesięcy wcześniej) zawał mięśnia sercowego²¹
• Po niedawnym (3 miesiące wcześniej) pomostowaniu aortalno-wieńcowym²²
• Przyjmujących niekardioselektywne beta-adrenolityki (np. propranolol) – ryzyko przełomu nadciśnieniowego lub ciężkiej bradykardii²³
• Z niekontrolowanym nadciśnieniem²⁴

²⁵

W reakcji anafilaktycznej oraz u innych pacjentów z zachowanym spontanicznym krążeniem krwi, adrenalina podawana dożylnie może spowodować nadciśnienie zagrażające życiu, tachykardię, arytmie oraz niedokrwienie mięśnia sercowego.²⁶

Roztwory zawierające adrenalinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim lub nieleczonym nadciśnieniem, źle kontrolowaną nadczynnością tarczycy, chorobą wieńcową, blokiem przewodnictwa mięśnia sercowego, niewydolnością naczyń mózgowych, zaawansowaną cukrzycą i innymi schorzeniami, w których może dochodzić do pogorszenia po zastosowaniu epinefryny.²⁷

Zaburzenia krążenia mózgowego

Pacjenci z zaburzeniami krążenia mózgowego oraz z udarem w wywiadzie wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania adrenaliny. Zaleca się odsunięcie w czasie leczenia stomatologicznego z zastosowaniem artykainy i adrenaliny na sześć miesięcy po udarze z powodu podwyższonego ryzyka nawrotu udaru.²⁸

Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne

Szczególną ostrożność należy zachować w następujących przypadkach:

• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą – adrenalina może mieć działanie hiperglikemizujące²⁹
• Pacjenci z nadczynnością tarczycy – adrenalina może nasilać objawy choroby³⁰
• Pacjenci z guzem chromochłonnym nadnerczy³¹

³²

Adrenalina może powodować lub pogarszać hiperglikemię; należy monitorować stężenie cukru we krwi, w szczególności u pacjentów z cukrzycą.³³

Długotrwałe stosowanie adrenaliny może skutkować rozwinięciem się ostrej kwasicy metabolicznej spowodowanej zwiększonym stężeniem kwasu mlekowego we krwi.³⁴

Choroby oczu

Adrenalina może zwiększać ciśnienie śródgałkowe u pacjentów z jaskrą wąskiego kąta przesączania.³⁵

U pacjentów z podatnością na ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania należy stosować najmniejszą dawkę adrenaliny, która pozwala uzyskać skuteczne działanie.³⁶

Choroby układu moczowego

U pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego z zatrzymywaniem moczu adrenalinę należy stosować z zachowaniem środków ostrożności.³⁷

Interakcje z innymi lekami

Adrenalina może wchodzić w niebezpieczne interakcje z innymi lekami, prowadząc do nasilenia działań niepożądanych lub zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku:^{38 39}

• Pacjentów przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy (MAO)⁴⁰
• Pacjentów przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – substancje te mogą nasilać wpływ adrenaliny na układ krążenia⁴¹
• Pacjentów przyjmujących niekardioselektywne beta-adrenolityki (np. propranolol) – istnieje ryzyko przełomu nadciśnieniowego lub ciężkiej bradykardii⁴²
• Pacjentów otrzymujących jednocześnie halotenowe wziewne środki znieczulające⁴³
• Pacjentów otrzymujących leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) – należy zachować szczególną ostrożność i wdrożyć monitorowanie EKG, ze względu na możliwość sumowania się wpływu tych leków na serce⁴⁴

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku adrenalinę należy stosować z zachowaniem zasad ostrożności.⁴⁵ W tej grupie pacjentów mogą wystąpić podwyższone stężenia produktu w osoczu, zwłaszcza po wielokrotnym podaniu. W razie konieczności powtórzenia wstrzyknięcia adrenaliny, pacjenta należy uważnie monitorować w celu rozpoznania wszelkich objawów względnego przedawkowania produktu.⁴⁶

Kobiety w ciąży

Adrenalina nie powinna być stosowana podczas drugiej fazy porodu.⁴⁷

Pacjenci z padaczką

Wszelkie miejscowe środki znieczulające zawierające adrenalinę należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z padaczką ze względu na ich działanie drgawkowe.⁴⁸

Stosowanie auto-zastrzyków z adrenaliną

Pacjenci używający auto-zastrzyków z adrenaliną (np. EpiPen, Jext, Adrenalina WZF) powinni zostać dokładnie poinstruowani o wskazaniach do stosowania, właściwym sposobie podawania oraz możliwych zagrożeniach związanych z nieprawidłowym użyciem produktu.⁴⁹

Należy poinstruować pacjenta, żeby niezwłocznie po podaniu pierwszej dawki zadzwonił pod numer alarmowy 112, poprosił o przysłanie karetki i zgłosił reakcję anafilaktyczną wymagającą natychmiastowej pomocy medycznej w celu umożliwienia dokładnej obserwacji, i w razie konieczności, dalszego leczenia pacjenta.⁵⁰

Pacjent/opiekun powinien być poinformowany o możliwości wystąpienia dwufazowej anafilaksji, która charakteryzuje się początkową poprawą, a następnie, po kilku godzinach, nawrotem objawów.⁵¹

U pacjentów z współistniejącą astmą może być zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji anafilaktycznej.⁵²

Wstrzykiwacze automatyczne należy wstrzykiwać w przednio-boczną stronę uda. Należy poinformować pacjenta, że nie należy wstrzykiwać produktu leczniczego w pośladek.⁵³

Zgłoszono przypadkowe wstrzyknięcia produktu w ręce lub stopy, które powodowały niedokrwienie obwodowe. Po przypadkowym wstrzyknięciu produktu pacjenci mogą wymagać leczenia.⁵⁴

Adrenalina w preparatach stomatologicznych

Adrenalina jest często stosowana w połączeniu z lekami miejscowo znieczulającymi w stomatologii, co wymaga zachowania dodatkowych środków ostrożności. Adrenalina upośledza przepływ krwi w dziąsłach, co może doprowadzić do miejscowej martwicy tkanek.⁵⁵

Po znieczuleniu przewodowym żuchwy zgłaszano bardzo rzadkie przypadki przedłużającego się lub nieodwracalnego uszkodzenia nerwu i utraty smaku.⁵⁶

Roztwory zawierające adrenalinę powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością i w ściśle odmierzonych dawkach w obszarach zaopatrywanych przez tętnice końcowe np. palce lub w obszarach o zmniejszonym ukrwieniu z innych powodów.⁵⁷

Zagrożenia związane z przypadkowym wstrzyknięciem do naczynia krwionośnego

Przypadkowe wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego może spowodować nagłe wystąpienie wysokich stężeń adrenaliny w krążeniu ogólnoustrojowym. Może to wiązać się z ciężkimi działaniami niepożądanymi, takimi jak drgawki, a następnie depresja ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krążenia i oddechowego i śpiączka, postępująca do zatrzymania czynności oddechowej i krążenia.⁵⁸

Z tego powodu, aby upewnić się, że przy wstrzyknięciu igła nie penetruje do naczynia krwionośnego, należy wykonać aspirację przed podaniem produktu leczniczego o działaniu miejscowo znieczulającym. Jednak brak krwi w strzykawce nie stanowi gwarancji uniknięcia wstrzyknięcia do naczynia krwionośnego.⁵⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Wiele produktów zawierających adrenalinę zawiera również substancje pomocnicze, które mogą wywoływać działania niepożądane u osób wrażliwych:

• Sodu pirosiarczyn (E223) – substancja ta może wywoływać reakcje uczuleniowe oraz ciężkie napady astmatyczne u osób uczulonych⁶⁰
• Sód – niektóre produkty zawierają znaczące ilości sodu, co może mieć znaczenie u osób na diecie niskosodowej⁶¹

Produkty zawierające adrenalinę i sodu pirosiarczyn rzadko mogą powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.⁶²

Wymogi dotyczące monitorowania pacjenta

Adrenalina podawana dożylnie powinna być stosowana wyłącznie przez osoby mające doświadczenie w jej stosowaniu oraz w dostosowywaniu dawek substancji obkurczających naczynia w trakcie standardowej praktyki klinicznej.⁶³

Pacjenci, którym podaje się adrenalinę drogą dożylną wymagają co najmniej stałego monitorowania EKG, monitorowania za pomocą pulsoksymetrii oraz częstych pomiarów ciśnienia krwi.⁶⁴

W przypadku dożylnego podawania adrenaliny należy zachować najwyższą ostrożność, dożylna droga podania zarezerwowana jest wyłącznie dla specjalistów doświadczonych w dożylnym podawaniu adrenaliny.⁶⁵

Postępowanie przy przypadkowym wstrzyknięciu

Przypadkowe wstrzyknięcie w dłonie lub stopy (i inne obwodowe części ciała) może wywołać nagłe zahamowanie przepływu krwi do przylegających tkanek.⁶⁶ Niedokrwienie obwodowe po przypadkowym wstrzyknięciu produktu leczniczego w dłonie lub stopy może prowadzić do zmniejszonego dopływu krwi do sąsiednich obszarów z powodu zwężenia naczyń krwionośnych.⁶⁷

W przypadku pacjentów z grubą warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej adrenalina może nie zostać wstrzyknięta domięśniowo i w związku z tym działanie leku nie będzie optymalne. Może być konieczne wstrzyknięcie dodatkowej dawki.⁶⁸

Przygotowanie pacjentów do samodzielnego stosowania adrenaliny

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej, w tym wstrząsu anafilaktycznego, powinni nosić przy sobie produkt zawierający adrenalinę (w obowiązującym terminie ważności). Po zastosowaniu produktu pacjent powinien natychmiast uzyskać pomoc lekarską.⁶⁹

Usilnie zaleca się przeszkolenie osób z najbliższego otoczenia pacjenta (np. rodziców, opiekunów, nauczycieli) w zakresie poprawnego stosowania produktu w przypadku konieczności udzielenia pomocy w nagłej sytuacji.⁷⁰

Należy ostrzec pacjentów o czynnikach wywołujących alergię oraz o konieczności wykonywania badań, kiedy jest to możliwe, w celu określenia specyficznych alergenów.⁷¹

Często, czas pomiędzy zaopatrzeniem pacjenta w produkt leczniczy zawierający adrenalinę a wystąpieniem reakcji alergicznej, wymagającej zastosowania adrenaliny, jest długi. Należy zalecić pacjentom regularne sprawdzanie produktu leczniczego i dopilnowanie, aby został on wymieniony przed upływem jego terminu ważności.⁷²