Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Visipaque (652 mg/ml, 320 mg jodu/ml)

Stosowanie jodiksanolu w postaci preparatu Visipaque wymaga szczególnej uwagi i przestrzegania określonych środków ostrożności ze względu na jego specyficzne właściwości farmakologiczne oraz możliwe działania niepożądane. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności niezbędnych podczas leczenia pacjentów tym środkiem kontrastowym.¹

Reakcje nadwrażliwości

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z wywiadem w kierunku alergii, astmy oraz wcześniejszych reakcji na jodowe środki kontrastowe. U tych osób należy rozważyć zastosowanie premedykacji glikokortykosteroidami lub środkami blokującymi receptory histaminowe H1 i H2. Mimo że ryzyko ciężkich reakcji po podaniu Visipaque jest niewielkie, należy pamiętać, że jodowe środki kontrastowe mogą wywoływać reakcje anafilaktoidalne lub inne objawy nadwrażliwości.²

Należy zawsze przewidywać możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości, w tym poważnych, zagrażających życiu i śmiertelnych reakcji anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych. Większość ciężkich działań niepożądanych występuje w ciągu pierwszych 30 minut po podaniu środka kontrastowego, ale istnieje również możliwość wystąpienia opóźnionych reakcji (po 1 godzinie lub później).³

W związku z tym należy:⁴

• Z wyprzedzeniem zaplanować i przygotować niezbędne leki oraz sprzęt do natychmiastowej interwencji
• Utrzymywać w naczyniu żylnym kaniulę lub cewnik zapewniający natychmiastowy dostęp przez cały okres badania radiologicznego
• Obserwować pacjenta przez co najmniej 30 minut po podaniu produktu leczniczego Visipaque

Koagulopatia i powikłania zakrzepowo-zatorowe

Niejonowe środki kontrastowe, w tym Visipaque, w mniejszym stopniu wpływają na układ krzepnięcia w porównaniu z jonowymi środkami kontrastowymi. Niemniej jednak odnotowano przypadki krzepnięcia krwi po kontakcie ze strzykawkami zawierającymi środki kontrastowe. Zastosowanie strzykawek plastikowych zamiast szklanych zmniejsza prawdopodobieństwo krzepnięcia krwi in vitro, choć nie eliminuje go całkowicie.⁵

Zgłaszano ciężkie, rzadko śmiertelne, przypadki powikłań zakrzepowo-zatorowych prowadzące do zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu podczas procedur angiokardiograficznych z zastosowaniem zarówno jonowych, jak i niejonowych środków kontrastowych.⁶

Na rozwój tych powikłań może wpływać wiele czynników, w tym:⁷

• Czas trwania zabiegu
• Materiał, z którego wykonano cewnik i strzykawkę
• Stan zaawansowania choroby podstawowej
• Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem należy:⁸

• Drobiazgowo przestrzegać właściwej techniki wykonywania angiografii
• Prawidłowo manipulować cewnikiem oraz prowadnikiem
• Stosować systemy rozgałęziające i/lub trójstronne zawory odcinające
• Regularnie przepłukiwać cewnik heparynizowaną solą fizjologiczną
• Minimalizować czas trwania procedury

Odpowiednie nawodnienie

Przed oraz po podaniu środka kontrastowego należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z:⁹

• Białaczką
• Cukrzycą
• Zaburzeniami czynności nerek
• Niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku) i małe dzieci
• Osoby w podeszłym wieku

Niemowlęta, a szczególnie noworodki, są wrażliwe na zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz zmiany hemodynamiczne.¹⁰

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z poważnymi chorobami serca oraz nadciśnieniem płucnym. U tych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca. W rzadkich przypadkach występowały ciężkie, zagrażające życiu reakcje lub zgony spowodowane zaburzeniami sercowo-naczyniowymi takimi jak zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie krążenia i oddechu oraz zawał mięśnia sercowego.¹¹

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Podczas stosowania jodiksanolu notowano przypadki encefalopatii. Objawami encefalopatii po podaniu środka kontrastującego mogą być:¹²

• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia, ślepota korowa
• Splątanie
• Drgawki
• Utrata koordynacji
• Niedowład połowiczy
• Afazja
• Utrata przytomności
• Śpiączka
• Obrzęk mózgu

Objawy te występują w ciągu minut lub godzin po podaniu jodiksanolu i zazwyczaj ustępują po kilku dniach.¹³

Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami, które prowadzą do przerwania integralności bariery krew-mózg (BKM), co może zwiększać przepuszczalność środków kontrastujących i podwyższać ryzyko encefalopatii.¹⁴

Szczególnej troski wymagają:¹⁵

• Pacjenci z ostrymi patologiami mózgowymi
• Pacjenci z nowotworami mózgu
• Pacjenci z padaczką w wywiadzie
• Osoby uzależnione od alkoholu lub narkotyków (obniżony próg drgawkowy i próg reakcji neurologicznych)

Ze względu na podawanie donaczyniowe, należy zachować ostrożność u pacjentów z:¹⁶

• Ostrym udarem mózgu
• Ostrym krwawieniem wewnątrzczaszkowym
• Zaburzeniami bariery krew-mózg
• Obrzękiem mózgu
• Ostrą demielinizacją

Jeśli zachodzi obawa wystąpienia encefalopatii po podaniu środka kontrastującego, należy przerwać podawanie jodiksanolu i rozpocząć odpowiednie postępowanie medyczne.¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia nefropatii wywołanej podaniem środków kontrastowych są pierwotne zaburzenia nerek. Czynniki zwiększające ryzyko to:¹⁸

• Cukrzyca
• Objętość podanego jodowego środka kontrastowego
• Odwodnienie
• Zaawansowana arterioskleroza
• Zmniejszony przepływ nerkowy
• Jednoczesne stosowanie innych nefrotoksycznych produktów leczniczych
• Rozległe zabiegi chirurgiczne

Szczególną opieką należy otoczyć również chorych z:¹⁹

• Uprzednio istniejącą niewydolnością nerek
• Cukrzycą
• Paraproteinemiami (mielomatoza, makroglobulinemia Waldenström’a)

Postępowanie zapobiegawcze w celu zmniejszenia ryzyka nefropatii kontrastowej:²⁰

1. Identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka
2. Zapewnienie właściwego nawodnienia – w razie potrzeby wlew dożylny powinien być rozpoczęty przed zabiegiem i utrzymywany aż do całkowitego usunięcia środka kontrastowego
3. Unikanie dodatkowego obciążenia nerek poprzez:
   • Wstrzymanie równoczesnego stosowania produktów leczniczych o potencjalnych właściwościach nefrotoksycznych
   • Unikanie doustnych produktów leczniczych stosowanych podczas cholecystografii
   • Unikanie zacisków naczyniowych, angioplastyki tętnicy nerkowej lub innych rozległych zabiegów chirurgicznych aż do całkowitego usunięcia środka kontrastowego
4. Ograniczenie dawki środka kontrastowego do minimum
5. Opóźnienie powtórnego podania środka kontrastowego do momentu, gdy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowych

Jodowe środki kontrastowe można podawać pacjentom poddawanym hemodializie, ponieważ są one usuwane w trakcie dializy.²¹

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę

W celu uniknięcia kwasicy mleczanowej u diabetyków przyjmujących metforminę, przed podaniem środków kontrastowych należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy.²²

Zasady postępowania w zależności od wartości eGFR:²³

U pacjentów z eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (stadium 4 i 5 przewlekłej choroby nerek) lub ze współistniejącą chorobą powodującą osłabienie czynności wątroby lub hipoksję, metformina jest przeciwwskazana, a jodowe środki kontrastowe nie powinny być podawane.²⁴

W przypadkach nagłych u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub niepewnością co do ich stanu:²⁵

1. Lekarz powinien oszacować stosunek korzyści do ryzyka przed podaniem środka kontrastowego
2. Metforminę należy odstawić od chwili podania środka kontrastowego
3. Po zakończeniu procedury należy obserwować pacjenta pod kątem objawów kwasicy mleczanowej
4. Przyjmowanie metforminy można wznowić po 48 godzinach, jeżeli poziom kreatyniny w surowicy/eGFR nie uległ zmianie

Jednoczesne zaburzenia czynności nerek i wątroby

Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych z jednoczesnymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i wątroby, ponieważ klirens jodiksanolu może być znacznie wydłużony. Chorym leczonym dializami można podawać środek kontrastowy. Nie jest konieczne dostosowanie czasu podania środka kontrastowego do przeprowadzania dializy.²⁶

Miastenia

Podanie środka kontrastowego może zaostrzyć objawy u chorych z miastenią.²⁷

Guz chromochłonny nadnerczy

Należy zachować ostrożność przy podawaniu jodowego środka kontrastowego pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy lub z jego podejrzeniem. Przed rozpoczęciem badania należy podać produkty lecznicze blokujące receptory α, co pozwoli uniknąć przełomu nadciśnieniowego.²⁸

Zaburzenia czynności tarczycy

Zwiększone ryzyko tyreotoksykozy po zastosowaniu jodowych środków kontrastowych występuje u pacjentów:²⁹

• Z widoczną, ale jeszcze nie zdiagnozowaną nadczynnością tarczycy
• Z utajoną nadczynnością tarczycy (np. posiadających wole guzkowe)
• Z funkcjonalną autonomią tarczycy (często dotyczy pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie z regionów objętych niedoborem jodu)

U pacjentów z podejrzeniem nadczynności tarczycy przed podaniem środka kontrastowego można rozważyć wykonanie badań czynności tarczycy i/lub zastosować profilaktyczne leczenie tyreostatyczne. Pacjenci z grupy ryzyka powinni być obserwowani pod kątem rozwoju tyreotoksykozy w ciągu kilku tygodni po wstrzyknięciu produktu.³⁰

Zgłaszano przypadki testów czynnościowych tarczycy wykazujących niedoczynność tarczycy lub obniżenie jej funkcji po podaniu jodowych środków kontrastowych dorosłym i dzieciom, w tym niemowlętom.³¹

Szczególne zalecenia dla dzieci

Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci leczone w wieku poniżej 3 lat, ponieważ wystąpienie niedoczynności tarczycy we wczesnym okresie życia może być szkodliwe dla rozwoju motorycznego, słuchowego i poznawczego oraz może wymagać przejściowej terapii zastępczej z zastosowaniem T4.³²

Zgłaszana częstość występowania niedoczynności tarczycy u pacjentów w wieku poniżej 3 lat po ekspozycji na jodowe środki kontrastowe wynosi od 1,3% do 15% w zależności od wieku badanych i dawki środka kontrastowego. Niedoczynność częściej obserwowano u noworodków i wcześniaków. Noworodki mogą być również narażone na jodowy środek kontrastowy za pośrednictwem matki w czasie ciąży.³³

U wszystkich pacjentów pediatrycznych w wieku poniżej 3 lat po ekspozycji na jodowe środki kontrastowe należy ocenić czynność tarczycy. W przypadku stwierdzenia niedoczynności tarczycy należy rozważyć konieczność leczenia i monitorować czynność tarczycy do czasu jej unormowania.³⁴

Pozanaczyniowe podanie

Nie opisano skutków przypadkowego pozanaczyniowego podania produktu leczniczego Visipaque. Produkt jest izotoniczny, więc ból i obrzęk powinny być mniej nasilone niż po przypadkowym pozanaczyniowym podaniu środków hiperosmolarnych.³⁵

W przypadku pozanaczyniowego podania zaleca się:³⁶

• Ochłodzenie kończyny
• Uniesienie kończyny
• W przypadku wystąpienia zespołów ciasnoty przedziałów powięziowych może być konieczna chirurgiczna dekompresja

Czas obserwacji po podaniu

Po podaniu środka kontrastowego pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 30 minut, ponieważ większość ciężkich działań niepożądanych występuje w tym czasie. Możliwe jest również wystąpienie opóźnionych reakcji nadwrażliwości (do kilkunastu godzin lub dni po podaniu produktu).³⁷

Podanie do kanału kręgowego

Po mielografii pacjent powinien:³⁸

1. Przez 1 godzinę odpoczywać z głową i klatką piersiową uniesioną o 20 stopni
2. Po opuszczeniu gabinetu nie powinien się schylać
3. Jeśli pozostaje w łóżku w pozycji leżącej, głowa i klatka piersiowa powinny być uniesione przez 6 godzin
4. W tym czasie należy szczególnie obserwować pacjentów z niskim progiem drgawkowym
5. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie nie powinni pozostawać bez osoby towarzyszącej przez 12 do 24 godzin

Histerosalpingografia

Histerosalpingografii nie należy wykonywać u kobiet w ciąży ani u kobiet, u których występuje ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID).³⁹

Dodatkowe informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Visipaque zawiera 0,45 mg sodu w każdym mililitrze roztworu, co odpowiada 0,023% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Należy to uwzględnić u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.⁴⁰