Specjalne ostrzeżenia
Triplixam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Triplixamu

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą wszystkich substancji czynnych wchodzących w skład preparatu Triplixam (peryndopryl, indapamid, amlodypina) i mają kluczowe znaczenie dla bezpiecznego stosowania leku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.¹

Jednoczesne stosowanie z litem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu z preparatem Triplixam ze względu na możliwe interakcje.²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.³

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem następujących parametrów życiowych:⁴

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁵

Leki oszczędzające potas i suplementy potasu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu (składnika Triplixamu) z lekami oszczędzającymi potas, preparatami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas.⁶

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Ryzyko neutropenii jest małe u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka.⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:⁸

• kolagenozą naczyń
• stosujących leki immunosupresyjne
• przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• gdy powyższe czynniki występują łącznie, zwłaszcza przy istniejącym zaburzeniu czynności nerek

U tych pacjentów mogą wystąpić ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych u tych pacjentów oraz poinformować ich, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączka).⁹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może wystąpić z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁰

Leczeniem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest przede wszystkim rewaskularyzacja. Inhibitory ACE mogą być jednak korzystne u pacjentów oczekujących na zabieg lub gdy operacja nie jest możliwa. Jeśli Triplixam przepisano pacjentowi z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpoczynać w szpitalu od małej dawki, monitorując czynność nerek i stężenie potasu.¹¹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia i wymaga natychmiastowego przerwania stosowania peryndoprylu oraz obserwacji pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.¹²

Jeśli obrzęk dotyczy tylko twarzy i warg, zazwyczaj ustępuje bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe mogą złagodzić objawy. Obrzęk naczynioruchowy krtani może być śmiertelny. W przypadku obrzęku obejmującego język, głośnię lub krtań, co może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie ratunkowe:¹³

• podać podskórnie roztwór epinefryny 1:1 000 (0,3 ml do 0,5 ml)
• zapewnić drożność dróg oddechowych

U czarnoskórych pacjentów otrzymujących inhibitory ACE częściej występuje obrzęk naczynioruchowy w porównaniu do pacjentów innych ras.¹⁴

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE.¹⁵

Rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk twarzy, a stężenie C-1 esterazy było prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁶

Przeciwwskazania dla jednoczesnego stosowania sakubitrylu/walsartanu

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.¹⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku przy stosowaniu inhibitorów NEP i gliptyn

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP, np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka. Należy zachować ostrożność rozpoczynając stosowanie tych leków u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) obserwowano przedłużające się reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z alergią poddawanych odczulaniu, a unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem. U pacjentów wymagających zarówno inhibitora ACE jak i leczenia odczulającego, można uniknąć reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE na co najmniej 24 godziny przed leczeniem.¹⁹

Rzadko obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, otrzymujących jednocześnie inhibitory ACE. Można ich uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.²⁰

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (high-flux, np. AN 69®) i leczonych jednocześnie inhibitorem ACE donoszono o występowaniu reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²¹

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Nie zaleca się stosowania Triplixamu u tych pacjentów.²²

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć leczenie alternatywne.²³

Encefalopatia wątrobowa

W przypadku zaburzeń czynności wątroby, tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne (jak indapamid) mogą powodować, szczególnie w przypadku zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, wystąpienie encefalopatii wątrobowej, która może prowadzić do śpiączki wątrobowej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać podawanie leku moczopędnego.²⁴

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (w tym indapamidu) odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie terapii. Jeśli ponowne podanie leku moczopędnego jest konieczne, zaleca się ochronę powierzchni skóry narażonych na działanie słońca lub sztucznych promieni UVA.²⁵

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Czynność nerek

Triplixam jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min).²⁶

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) przeciwwskazane jest stosowanie produktu Triplixam o mocy 10 mg + 2,5 mg + 5 mg oraz 10 mg + 2,5 mg + 10 mg.²⁷

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniego jawnego zaburzenia czynności nerek, u których badania krwi wykazały czynnościową niewydolność nerek, należy przerwać leczenie i ewentualnie ponownie rozpocząć od mniejszej dawki lub podając tylko jedną substancję czynną.²⁸

Standardowa kontrola medyczna powinna obejmować okresowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny, początkowo po 2 tygodniach leczenia, a następnie co 2 miesiące w okresie długotrwałej terapii.²⁹

Niewydolność nerek była zgłaszana głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z podstawową chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.³⁰

Nie zaleca się stosowania produktu w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub jedynej czynnej nerki.³¹

Niedociśnienie tętnicze i zaburzenia wodno-elektrolitowe

W przypadku niedoboru sodu istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Należy regularnie monitorować objawy kliniczne niedoboru wody i elektrolitów, które mogą wystąpić w przypadku wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.³²

Znaczne niedociśnienie tętnicze może wymagać podania soli fizjologicznej we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po przywróceniu odpowiedniej objętości krwi i ciśnienia tętniczego można ponownie rozpocząć leczenie od mniejszej dawki lub stosując tylko jedną substancję czynną.³³

Stężenie sodu

Zmniejszone stężenie sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego konieczne jest regularne oznaczanie stężenia sodu w osoczu. Badania należy wykonywać częściej u pacjentów w podeszłym wieku i z marskością wątroby.³⁴

Stosowanie leków moczopędnych może powodować hiponatremię, czasem z bardzo poważnymi następstwami. Hiponatremia i hipowolemia mogą prowadzić do odwodnienia i niedociśnienia ortostatycznego. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może wywoływać wtórną kompensacyjną zasadowicę metaboliczną, choć częstość występowania i nasilenie tego działania są niewielkie.³⁵

Stężenie potasu

Skojarzenie indapamidu, peryndoprylu i amlodypiny nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Jak w przypadku każdego leku przeciwnadciśnieniowego stosowanego w skojarzeniu z lekiem moczopędnym, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w osoczu.³⁶

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Wpływ jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale może być istotny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.³⁷

Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to:³⁹

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą powodować hipokaliemię, co zwiększa ryzyko działań toksycznych glikozydów nasercowych i wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Szczególnie narażeni są pacjenci:⁴⁰

• w podeszłym wieku i (lub) niedożywieni
• przyjmujący wiele leków
• z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem
• z chorobą naczyń wieńcowych
• z niewydolnością serca

W grupie ryzyka znajdują się również pacjenci z wydłużonym odstępem QT, niezależnie czy jest to uwarunkowane genetycznie czy jatrogennie. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, sprzyja wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, szczególnie torsade de pointes, które mogą zakończyć się zgonem.⁴¹

Konieczne jest częste oznaczanie stężenia potasu w osoczu. Pierwsze oznaczenie należy wykonać w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia. W razie stwierdzenia zmniejszonego stężenia potasu, konieczne jest jego wyrównanie.⁴²

Hipokaliemia występująca w powiązaniu z małym stężeniem magnezu w surowicy może powodować oporność na leczenie, jeśli stężenie magnezu nie zostanie skorygowane.⁴³

Stężenie wapnia

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.⁴⁴

Stężenie magnezu

Wykazano, że leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może powodować hipomagnezemię.⁴⁵

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W razie wystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną. Jeżeli leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny jest nadal preferowane, należy rozważyć możliwość jego kontynuacji.⁴⁶

Miażdżyca tętnic

Ryzyko niedociśnienia istnieje u wszystkich pacjentów, jednak szczególną ostrożność należy zachować u chorych z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, rozpoczynając leczenie od małej dawki.⁴⁷

Przełom nadciśnieniowy

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.⁴⁸

Niewydolność serca

Pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć z zachowaniem środków ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa według NYHA) zanotowano większą częstość obrzęku płuc u osób leczonych amlodypiną w porównaniu do placebo.⁴⁹

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy ostrożnie stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.⁵⁰

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarza, od zmniejszonej dawki początkowej. Nie należy przerywać podawania beta-adrenolityku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością wieńcową – inhibitor ACE należy dodać do leku beta-adrenolitycznego.⁵¹

Zwężenie zastawek serca

Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.⁵²

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą insulinozależną leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza, od zmniejszonej dawki początkowej.⁵³

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE. Kontrola ta jest istotna szczególnie przy niskim stężeniu potasu.⁵⁴

Różnice etniczne

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, jest mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania w tej populacji niskiej aktywności reniny w osoczu.⁵⁵

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

Inhibitory ACE mogą powodować niedociśnienie podczas znieczulenia, zwłaszcza gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Zaleca się, jeśli to możliwe, przerwanie stosowania długo działających inhibitorów ACE, takich jak peryndopryl, na dzień przed planowanym zabiegiem.⁵⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, czasami ze skutkiem śmiertelnym. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.⁵⁷

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz odpowiednia kontrola.⁵⁸

Triplixam jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i należy zachować ostrożność u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby.⁵⁹

Kwas moczowy

U pacjentów ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi istnieje zwiększone ryzyko napadów dny moczanowej.⁶⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku niedoborów wody i elektrolitów, aby uniknąć nagłego niedociśnienia.⁶¹

Zwiększenie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania ostrożności.⁶²

Wysięk naczyniówkowy, ostra krótkowzroczność i jaskra zamkniętego kąta

Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji skutkującą wysiękiem naczyniówkowym z ubytkiem pola widzenia, przemijającą krótkowzrocznością i ostrą jaskrą zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka, zwykle występujące w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku.⁶³

Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze odstawienie leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, konieczne może być rozważenie natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego.⁶⁴

Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁶⁵

Sportowcy

Sportowcy powinni wziąć pod uwagę, że Triplixam zawiera substancję czynną (indapamid), która może powodować pozytywny wynik testu antydopingowego.⁶⁶