Dawkowanie i sposób podawania leku Treprostinil Reddy

Treprostinil Reddy (5 mg/ml, roztwór do infuzji) jest podawany w postaci ciągłej infuzji, która może być realizowana drogą podskórną lub dożylną. Ze względu na ryzyko powikłań związanych z długotrwałym stosowaniem centralnych cewników żylnych (m.in. ciężkie zakażenia krwi), preferowaną formą podania jest infuzja podskórna nierozcieńczonego leku. Infuzja dożylna powinna być zarezerwowana wyłącznie dla pacjentów ze stabilizacją na infuzji podskórnej, którzy rozwinęli nietolerancję na podskórne podawanie i u których akceptuje się zwiększone ryzyko powikłań.¹

Leczenie treprostynilem powinno być rozpoczynane i monitorowane wyłącznie przez lekarzy posiadających doświadczenie w terapii nadciśnienia płucnego. Treprostinil Reddy stosuje się nierozcieńczony przy infuzji podskórnej, natomiast przy infuzji dożylnej wymaga rozcieńczenia jałową wodą do wstrzykiwań lub 0,9% chlorkiem sodu.²

Dawkowanie u dorosłych pacjentów

Rozpoczęcie leczenia u pacjentów nowo wprowadzanych na terapię prostacykliną wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego w warunkach umożliwiających zapewnienie intensywnej opieki medycznej. Zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 ng/kg mc./min. Jeśli pacjent nie toleruje tej dawki, należy ją zmniejszyć do 0,625 ng/kg mc./min.³

Zmiany dawkowania

Szybkość infuzji powinna być zwiększana pod nadzorem lekarza. W pierwszych czterech tygodniach leczenia przyrosty wynoszą 1,25 ng/kg mc./min na tydzień, a następnie 2,5 ng/kg mc./min na tydzień. Dawkę należy dostosowywać indywidualnie, aby osiągnąć dawkę podtrzymującą, która efektywnie zmniejsza objawy choroby i jest dobrze tolerowana przez pacjenta.⁴

W głównych badaniach klinicznych skuteczność leczenia utrzymywano tylko przy zwiększaniu dawki średnio 3-4 razy w miesiącu. Celem zmian dawkowania jest ustalenie optymalnej dawki, która poprawia objawy nadciśnienia płucnego (PAH) przy jednoczesnym minimalizowaniu działań niepożądanych treprostynilu.⁵

Działania niepożądane zależne od dawki, takie jak zaczerwienienie twarzy, ból głowy, niedociśnienie tętnicze, nudności, wymioty i biegunka, mogą ustępować w miarę kontynuacji leczenia. Jeśli utrzymują się lub są nietolerowane, szybkość infuzji można zmniejszyć w celu ich złagodzenia.⁶

Dane z badań klinicznych pokazują, że średnia dawka podawana pacjentom po 12 miesiącach wynosiła 26 ng/kg mc./min, po 24 miesiącach – 36 ng/kg mc./min, a po 48 miesiącach – 42 ng/kg mc./min.⁷

U pacjentów z nadwagą (≥30% ponad normę masy ciała) należy obliczać dawkę początkową i jej następne zwiększenia w oparciu o idealną masę ciała.⁸

Odstawienie leku

Nagłe odstawienie lub istotne zmniejszenie dawki treprostynilu może spowodować efekt odbicia z gwałtownym wzrostem tętniczego nadciśnienia płucnego. Dlatego zaleca się unikanie przerw w leczeniu i jak najszybsze wznowienie infuzji po przypadkowym zmniejszeniu dawki. Optymalną strategię wznowienia infuzji powinien określić personel medyczny indywidualnie dla każdego pacjenta. W większości przypadków, po kilkugodzinnej przerwie można wznowić infuzję w tej samej dawce, jednak dłuższe przerwy mogą wymagać ponownego dostosowania dawkowania.⁹

Dawkowanie u osób w wieku podeszłym

Badania kliniczne treprostynilu nie objęły wystarczającej liczby pacjentów w wieku ≥65 lat, aby określić ewentualne różnice w odpowiedzi na leczenie w porównaniu z młodszymi pacjentami. Analiza farmakokinetyki populacyjnej wykazała zmniejszenie klirensu osoczowego treprostynilu o 20% u osób starszych. Należy zachować szczególną ostrożność przy ustalaniu dawki u pacjentów w podeszłym wieku, uwzględniając częstsze występowanie zaburzeń czynności wątroby, nerek, układu sercowo-naczyniowego oraz obecność chorób współistniejących i jednoczesne stosowanie innych leków.¹⁰

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Dane dotyczące pacjentów poniżej 18. roku życia są ograniczone. Dostępne badania kliniczne nie pozwalają jednoznacznie określić, czy schemat dawkowania zalecany dla dorosłych można ekstrapolować na dzieci i młodzież, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa.¹¹

Dawkowanie w grupach ryzyka

Zaburzenia czynności wątroby: Stężenie treprostynilu w osoczu (AUC) zwiększa się o 260% do 510% u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby (odpowiednio stopień A i B wg skali Child-Pugh). Klirens osoczowy treprostynilu u tych pacjentów ulega zmniejszeniu o około 80%. Z tego powodu zaleca się zwiększoną ostrożność podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na ryzyko zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na lek, co może prowadzić do zmniejszonej tolerancji i nasilenia działań niepożądanych zależnych od dawki.¹²

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby dawkę początkową treprostynilu należy zmniejszyć do 0,625 ng/kg mc./min i zachować szczególną ostrożność podczas jej zwiększania.¹³

Zaburzenia czynności nerek: U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie jest konieczne dostosowanie dawki. Treprostinil nie jest usuwany podczas dializy.¹⁴

Metoda przejścia do leczenia dożylnego epoprostenolem

W przypadku konieczności przejścia na dożylne podawanie epoprostenolu wymagany jest ścisły nadzór lekarski. Zalecany schemat w okresie przejściowym obejmuje:

1. Początkowe zmniejszenie infuzji treprostynilu o 2,5 ng/kg mc./min
2. Po co najmniej 1 godzinie podawania zmniejszonej dawki treprostynilu wprowadzenie epoprostenolu w maksymalnej dawce 2 ng/kg mc./min
3. Dalsze zmniejszanie dawki treprostynilu w odstępach co najmniej 2-godzinnych, z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem dawki epoprostenolu po utrzymaniu dawki początkowej przez co najmniej 1 godzinę

¹⁵

Sposób podawania

Podawanie w ciągłej infuzji podskórnej

Treprostinil Reddy jest podawany w ciągłej infuzji podskórnej za pomocą cewnika podskórnego z wykorzystaniem przenośnej pompy infuzyjnej. Aby uniknąć przerw w podawaniu leku, pacjent musi mieć zapewniony dostęp do rezerwowej pompy infuzyjnej i zestawów do infuzji podskórnej.¹⁶

Przenośna pompa infuzyjna stosowana do podskórnego podawania nierozcieńczonego Treprostinil Reddy powinna spełniać następujące wymagania:

• niewielkie rozmiary i waga
• możliwość dostosowania szybkości infuzji w przyrostach około 0,002 ml/h
• sygnały alarmowe w przypadku zatkania, słabej baterii, błędu programowania i niesprawności silnika
• dokładność w granicach +/- 6% programowanej szybkości podawania
• napęd (ciągły lub pulsujący) zapewniający nadciśnienie

¹⁷

Zbiornik pompy musi być wykonany z polichlorku winylu, polipropylenu lub szkła. Pacjentów należy dokładnie przeszkolić w zakresie użytkowania pompy, jej programowania, podłączania i dbania o zestaw do infuzji.¹⁸

Zalanie przewodu podłączonego do pacjenta może spowodować przypadkowe przekroczenie dawki.¹⁹

Obliczanie szybkości infuzji

Szybkość infuzji (ml/h) oblicza się na podstawie następującego wzoru:

Szybkość infuzji (ml/h) = D (ng/kg mc./min) × W (kg) × [0,00006/ stężenie treprostynilu (mg/ml)]

gdzie: D = przepisana dawka w ng/kg mc./min, W = masa ciała pacjenta w kg²⁰

Treprostinil Reddy jest dostępny w stężeniach: 1 mg/ml; 2,5 mg/ml; 5 mg/ml; 10 mg/ml.²¹

W infuzji podskórnej treprostinil podawany jest bez rozcieńczenia. Szybkość infuzji podskórnej (ml/h) oblicza się według wzoru:

Szybkość infuzji podskórnej (ml/h) = Dawka (ng/kg mc./min) × Masa ciała (kg) × 0,00006 / Stężenie fiolki Treprostinil Reddy (mg/ml)

gdzie 0,00006 to współczynnik przeliczeniowy: 60 min/h × 0,000001 mg/ng²²

Podczas infuzji podskórnej jedna strzykawka wypełniona nierozcieńczonym produktem Treprostinil Reddy nie może być używana dłużej niż 72 godziny w temperaturze 37°C.²³

Przykłady obliczania szybkości infuzji podskórnej

Przykład 1: Dla pacjenta o masie ciała 60 kg, leczonego dawką początkową 1,25 ng/kg mc./min, z wykorzystaniem fiolki o stężeniu 1 mg/ml:

Szybkość infuzji podskórnej = 1,25 ng/kg mc./min × 60 kg × 0,00006 / 1 mg/ml = 0,005 ml/h²⁴

Przykład 2: Dla pacjenta o masie ciała 65 kg, leczonego dawką 40 ng/kg mc./min, z wykorzystaniem fiolki o stężeniu 5 mg/ml:

Szybkość infuzji podskórnej = 40 ng/kg mc./min × 65 kg × 0,00006 / 5 mg/ml = 0,031 ml/h²⁵

Szczegółowa tabela dawkowania

Wartości w tabeli przedstawiają szybkość infuzji podskórnej (ml/h) dla Treprostinil Reddy 5 mg/ml w zależności od masy ciała pacjenta i dawki leku.²⁶

Infuzja dożylna – szczegółowe wytyczne

Szkolenie pacjentów otrzymujących ciągłą infuzję dożylną: Zespół kliniczny odpowiedzialny za leczenie musi zapewnić, że pacjent jest odpowiednio przeszkolony i przygotowany do korzystania z wybranego zestawu do infuzji. Szkolenie i nadzór powinny trwać do momentu, gdy pacjent będzie w stanie samodzielnie zmieniać infuzję, modyfikować szybkość przepływu/dawkę oraz reagować na alarmy urządzenia. Pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie aseptycznego przygotowywania zbiornika infuzji treprostynilu oraz odpowietrzania drenów i podłączeń. Pacjent musi otrzymać pisemne instrukcje od producenta pompy lub dostosowane przez lekarza, obejmujące informacje o normalnym podawaniu leku, postępowaniu w przypadku problemów oraz dane kontaktowe w nagłych sytuacjach.²⁷

Minimalizacja ryzyka zakażeń krwi związanych z używaniem cewnika

Aby zminimalizować ryzyko zakażeń krwi związanych ze stosowaniem cewnika u pacjentów otrzymujących treprostynil drogą dożylną, należy szczególnie uwzględnić następujące zalecenia, zgodne z aktualnymi wytycznymi najlepszej praktyki:²⁸

Zasady ogólne:

• Używanie centralnego cewnika żylnego z mankietem i tunelizowanego, z minimalną liczbą portów
• Wprowadzanie centralnego cewnika żylnego przy zastosowaniu metod bariery jałowej
• Stosowanie odpowiedniej higieny rąk i technik aseptycznych podczas wprowadzania, wymiany, dostępu, naprawy cewnika lub oceny wzrokowej i/lub zakładania opatrunku w miejscu wprowadzenia cewnika
• Stosowanie jałowego gazika (wymienianego co dwa dni) lub jałowego przezroczystego półprzepuszczalnego opatrunku (wymienianego co najmniej co siedem dni) do zakrycia miejsca wprowadzenia cewnika
• Wymiana opatrunku zawsze gdy przesiąknie, ulegnie poluzowaniu, zabrudzeniu lub po ocenie wzrokowej miejsca wprowadzenia cewnika
• Unikanie stosowania kremów i maści zawierających antybiotyki, ponieważ mogą one sprzyjać zakażeniom grzybiczym i bakteriom odpornym na antybiotyki

²⁹

Czas stosowania rozcieńczonego roztworu: Maksymalny czas stosowania rozcieńczonego produktu nie powinien przekraczać 24 godzin.³⁰

Stosowanie filtra 0,2 mikronowego: Filtr 0,2 mikronowy powinien być umieszczony pomiędzy drenem infuzji a złączką cewnika i wymieniany co 24 godziny podczas wymiany zbiornika zestawu infuzyjnego.³¹

Dodatkowo, w celu zapobiegania zakażeniom krwi wywołanym przez Gram-ujemne bakterie przenoszone z wodą, zaleca się zastosowanie następujących środków:

• Stosowanie zamkniętego systemu złączki z przegrodą rozdzielającą zamiast mechanicznego kranika, co zapewnia, że kanał cewnika pozostaje zamknięty, gdy system do podawania infuzji jest odłączony
• Zamknięty system złączki należy wymieniać co 7 dni

³²

Ryzyko zakażenia drobnoustrojami Gram-ujemnymi może być większe, jeśli połączenie typu „luer lock” jest mokre podczas wymiany linii infuzyjnej lub zamkniętej złączki. Dlatego:

• Należy odradzać pacjentowi pływanie i zanurzanie systemu infuzyjnego w miejscu połączenia ze złączką cewnika
• Podczas wymiany zamkniętej złączki nie powinna być widoczna woda w odprowadzeniach połączeń typu „luer lock”
• Linię infuzyjną można odłączać od zamkniętej złączki tylko raz na 24 godziny podczas wymiany

³³