Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Telmizek HCT

Telmizek HCT zawierający telmisartan i hydrochlorotiazyd wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na specyficzne właściwości obu składników oraz ich potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego produktu leczniczego.¹

Stosowanie w czasie ciąży

U pacjentek w ciąży nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie.²

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na fakt, że telmisartan jest eliminowany z żółcią, Telmizek HCT nie powinien być stosowany u pacjentów z:

• zastojem żółci – może prowadzić do zmniejszenia klirensu wątrobowego telmisartanu
• niedrożnością dróg żółciowych – upośledza eliminację składnika aktywnego
• ciężką niewydolnością wątroby – powoduje ryzyko kumulacji leku

³

Należy zachować szczególną ostrożność podając lek pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyśpieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Stosowanie Telmizek HCT u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Dzieje się tak ze względu na wpływ leku na układ renina-angiotensyna-aldosteron.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmizek HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek, zalecając regularne monitorowanie:

• stężenia potasu w surowicy krwi
• poziomu kreatyniny
• stężenia kwasu moczowego

⁶

Brak doświadczenia w stosowaniu Telmizek HCT u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce Telmizek HCT. Stany te mogą być spowodowane:

• intensywnym leczeniem moczopędnym
• ograniczeniem spożycia soli
• biegunką
• wymiotami

Takie zaburzenia powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem podawania leku.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie Telmizek HCT z innymi lekami blokującymi układ RAA (inhibitorami konwertazy angiotensyny, antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem) nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek

⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z:

• ciężką zastoinową niewydolnością serca
• chorobami nerek ze zwężeniem tętnicy nerkowej

U tych pacjentów podawanie leków wpływających na układ RAA może prowadzić do gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi, hiperazotemii, oligurii, a w rzadkich przypadkach do ostrej niewydolności nerek.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu stosowanie Telmizek HCT nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.¹²

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podczas stosowania Telmizek HCT, podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze:

• zwężeniem zastawki aortalnej
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą

¹³

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy we krwi; konieczna może być również modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.¹⁴

Leczenie diuretykami tiazydowymi może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg zawartej w leku Telmizek HCT odnotowano minimalny wpływ na ich stężenie. U niektórych pacjentów przyjmujących tiazyd wystąpienie objawów związanych z hiperurykemią lub dną moczanową może zostać przyśpieszone.¹⁵

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U pacjentów przyjmujących Telmizek HCT, podobnie jak w przypadku wszystkich pacjentów leczonych diuretykami, należy wykonywać okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu w odpowiednich odstępach czasu.¹⁶

Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemię, hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną). Objawy ostrzegające o zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia, letarg, senność
• niepokój
• bóle mięśniowe, skurcze, męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia dotyczące układu pokarmowego takie jak nudności i wymioty

¹⁷

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna terapia telmisartanem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieadekwatnym przyjmowaniem elektrolitów doustnie
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

¹⁸

Hiperkaliemia

Ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu, składnika leku Telmizek HCT, na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Pomimo braku klinicznie znamiennych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem leku Telmizek HCT, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę

¹⁹

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Telmizek HCT.²⁰

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Nie ma dowodów wskazujących, że Telmizek HCT zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków wynikający ze stosowania hydrochlorotiazydu jest zazwyczaj umiarkowany i nie wymaga leczenia.²¹

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy powinny zostać odstawione przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.²²

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²³

Różnice etniczne

Telmisartan, podobnie jak inni antagoniści receptora angiotensyny II, jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Wynika to prawdopodobnie z częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁴

Nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z chorobą niedokrwienną

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał serca lub udar.²⁵

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie, jednakże takie epizody są bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁶

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło podczas leczenia Telmizek HCT, zaleca się:

• przerwanie podawania leku
• jeśli ponowne podanie jest konieczne – osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA

²⁷

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid, może powodować idiosynkratyczne reakcje prowadzące do:

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• ostrej przejściowej krótkowzroczności
• ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

²⁸

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁹

Leczenie polega przede wszystkim na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁰

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

³¹

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Telmizek HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.³²

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). Obejmują one:

• raka podstawnokomórkowego (BCC)
• raka kolczystokomórkowego (SCC)

³³

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ. Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku ekspozycji na promieniowanie słoneczne

³⁴

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.³⁵

Informacje dodatkowe

Telmizek HCT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę (40 mg + 12,5 mg, 80 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg), co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶