Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Symbicort Turbuhaler (160 mcg + 4,5 mcg)/dawkę inhalacyjną

Symbicort Turbuhaler, jako lek zawierający kombinację budezonidu (kortykosteroid) i formoterolu fumaranu dwuwodnego (długo działający agonista receptorów β2-adrenergicznych), wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności podczas leczenia. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas terapii tym produktem leczniczym.¹

Porady dotyczące dostosowania dawkowania

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy zaleca się rozważenie stopniowego zmniejszenia dawki Symbicort Turbuhaler. Kluczowe znaczenie ma regularna ocena stanu pacjentów w trakcie tego procesu. Należy dążyć do stosowania najmniejszej skutecznej dawki leku zapewniającej kontrolę choroby.²

Pacjentom należy zalecić, aby zawsze mieli przy sobie inhalator z lekiem do stosowania doraźnego. W przypadku pacjentów stosujących Symbicort w schemacie terapii podtrzymującej i doraźnej, będzie to ten sam inhalator. Natomiast pacjenci stosujący Symbicort wyłącznie jako leczenie podtrzymujące powinni dysponować oddzielnym szybko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela do doraźnego stosowania.³

Istotne jest podkreślenie pacjentom, że dawkę podtrzymującą Symbicort Turbuhaler należy przyjmować regularnie zgodnie z zaleceniami, nawet w okresach bez objawów choroby.⁴

Higiena jamy ustnej i zapobieganie zakażeniom grzybiczym

W celu zmniejszenia ryzyka zakażeń drożdżakowych jamy ustnej i gardła należy zalecić pacjentom płukanie jamy ustnej wodą po wykonaniu inhalacji dawki podtrzymującej. W przypadku wystąpienia pleśniawek, pacjent powinien również płukać jamę ustną wodą po każdej doraźnej inhalacji leku.⁵

Zakończenie leczenia

Przy przerywaniu terapii Symbicort Turbuhaler zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. Nagłe odstawienie leku jest niewskazane. Całkowite zaprzestanie stosowania wziewnych kortykosteroidów nie powinno być rozważane, chyba że jest to tymczasowo konieczne w celu potwierdzenia diagnozy astmy.⁶

Postępowanie w przypadku nasilenia choroby

Podczas leczenia produktem Symbicort Turbuhaler mogą wystąpić ciężkie zdarzenia niepożądane związane z astmą i zaostrzenia choroby. Należy poinstruować pacjentów, aby kontynuowali leczenie, ale jednocześnie skonsultowali się z lekarzem, jeśli objawy astmy nie są odpowiednio kontrolowane lub ulegną nasileniu po rozpoczęciu terapii.⁷

Jeżeli pacjent nie zauważa poprawy lub przyjmuje dawkę Symbicort Turbuhaler przekraczającą zalecaną dawkę maksymalną, powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy lub POChP stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej oceny lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów, np. włączenie doustnych kortykosteroidów, lub zastosowanie antybiotykoterapii w przypadku infekcji.⁸

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Symbicort Turbuhaler podczas zaostrzenia, znacznego lub nagłego pogorszenia przebiegu astmy.⁹

Zmiana leczenia z kortykosteroidów doustnych na wziewne

Należy zachować szczególną ostrożność podczas zmiany leczenia z glikokortykosteroidów podawanych ogólnie na leczenie produktem Symbicort Turbuhaler, szczególnie gdy istnieje podejrzenie zaburzenia czynności nadnerczy w wyniku wcześniejszej terapii systemowej.¹⁰

Zastosowanie budezonidu wziewnego zazwyczaj zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na glikokortykosteroidy doustne. Należy jednak pamiętać, że u pacjentów, u których dokonywana jest taka zmiana, istnieje ryzyko utrzymywania się przez długi czas zmniejszonej rezerwy nadnerczowej. Powrót do prawidłowego stanu może nastąpić po dłuższym czasie od przerwania terapii doustnymi steroidami. Z tego powodu, zmiana z doustnych steroidów na wziewny budezonid może wiązać się z ryzykiem zaburzeń czynności nadnerczy przez dłuższy okres. Zaleca się regularne monitorowanie funkcji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA).¹¹

Podczas zmiany terapii z doustnej na Symbicort Turbuhaler zazwyczaj dochodzi do zmniejszenia ogólnoustrojowego działania steroidów, co może prowadzić do wystąpienia objawów alergii i zapalenia stawów, takich jak nieżyt nosa, wyprysk oraz bóle mięśni i stawów. W takich przypadkach należy wprowadzić odpowiednie leczenie objawowe. Jeśli wystąpią objawy takie jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty, należy podejrzewać niewystarczające działanie glikokortykosteroidów i rozważyć tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.¹²

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Symbicort Turbuhaler zawiera laktozę jednowodną (około 730 mikrogramów na dostarczoną dawkę). Ilość ta zazwyczaj nie stanowi problemu klinicznego u pacjentów z nietolerancją laktozy. Należy jednak zwrócić uwagę, że laktoza wchodząca w skład produktu zawiera małe ilości białek mleka, które mogą wywołać reakcje alergiczne u osób uczulonych.¹³

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy unikać jednoczesnego stosowania Symbicort Turbuhaler z silnymi inhibitorami izoenzymu CYP 3A4, takimi jak itrakonazol, rytonawir oraz inne leki z tej grupy. Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego podawania tych leków, należy maksymalnie wydłużyć odstęp między ich podaniem a przyjęciem Symbicort Turbuhaler. Nie zaleca się stosowania Symbicort Turbuhaler w schemacie leczenia podtrzymującego i doraźnego u pacjentów przyjmujących silne inhibitory CYP 3A4.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Symbicort Turbuhaler należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁵

• Nadczynność tarczycy
• Guz chromochłonny nadnerczy
• Cukrzyca
• Niewyrównana hipokaliemia
• Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory
• Podzastawkowe zwężenie aorty nieznanego pochodzenia
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Tętniak
• Inne ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak:
  • Choroba niedokrwienna serca
  • Tachyarytmie
  • Ciężka niewydolność serca

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, ponieważ formoterol może nasilać to zaburzenie.¹⁶

Ryzyko hipokaliemii

Stosowanie dużych dawek agonistów receptorów β2-adrenergicznych może prowadzić do potencjalnie ciężkiej hipokaliemii. Jednoczesne podawanie agonistów receptorów β2-adrenergicznych z innymi lekami zmniejszającymi stężenie potasu w surowicy lub nasilającymi ich działanie hipokaliemiczne, takimi jak pochodne ksantynowe, steroidy czy leki moczopędne, może powodować sumowanie się tych efektów.¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku:¹⁸

• Nieustabilizowanej astmy wymagającej zmiennego stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela
• Ostrej ciężkiej astmy, gdzie ryzyko może nasilać się w wyniku niedotlenienia narządów i tkanek
• Innych stanów ze zwiększonym ryzykiem hipokaliemii

W wymienionych okolicznościach zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.¹⁹

U pacjentów z cukrzycą należy rozważyć dodatkowe kontrole stężenia glukozy we krwi, podobnie jak przy stosowaniu innych agonistów receptorów β2-adrenergicznych.²⁰

Infekcje dróg oddechowych

U pacjentów z aktywną lub przebytą gruźlicą płuc, grzybiczym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych należy rozważyć potrzebę stosowania glikokortykosteroidów wziewnych i ewentualnie dostosowanie ich dawki.²¹

Objawy ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania jakichkolwiek wziewnych kortykosteroidów, szczególnie przy długotrwałym podawaniu dużych dawek. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań po zastosowaniu kortykosteroidów wziewnych jest znacznie mniejsze niż po przyjęciu kortykosteroidów doustnych.²²

Do możliwych objawów ogólnoustrojowych należą:²³

• Zespół Cushinga
• Objawy zbliżone do zespołu Cushinga
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaćma
• Jaskra
• Zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania, takie jak:
  • Nadpobudliwość psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Niepokój
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Wpływ na gęstość mineralną kości należy szczególnie brać pod uwagę u pacjentów długotrwale przyjmujących duże dawki leku, zwłaszcza przy współistniejących czynnikach ryzyka osteoporozy. Długotrwałe badania z wziewnym budezonidem u dzieci stosujących średnio 400 mikrogramów na dobę (dawki odmierzonej) lub u dorosłych stosujących 800 mikrogramów na dobę (dawki odmierzonej) nie wykazały znaczącego wpływu na gęstość mineralną kości. Brak jest danych dotyczących wpływu Symbicort Turbuhaler w większych dawkach.²⁴

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić zarówno po ogólnoustrojowym, jak i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów. U pacjentów zgłaszających objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć konsultację okulistyczną w celu ustalenia możliwych przyczyn, które mogą obejmować:²⁵

• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), której przypadki odnotowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Czynność nadnerczy

Leczenia uzupełniającego steroidami ogólnoustrojowymi lub budezonidem podawanym wziewnie nie należy przerywać nagle.²⁶

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, szczególnie dawkami przekraczającymi zalecane, może również powodować klinicznie istotne zahamowanie czynności nadnerczy. W okresach zwiększonego stresu, takich jak ostre infekcje lub zabiegi chirurgiczne, należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo.²⁷

Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może spowodować ostry przełom nadnerczowy. Objawy przedmiotowe i podmiotowe, które mogą wskazywać na ostry przełom nadnerczowy, to:²⁸

• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Utrata masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Obniżony poziom świadomości
• Drgawki
• Niedociśnienie tętnicze
• Hipoglikemia

Należy pamiętać, że objawy te mogą być w pewnym stopniu maskowane.²⁹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po podaniu dawki leku. Jeśli u pacjenta pojawi się paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie Symbicort Turbuhaler, ocenić stan pacjenta i wdrożyć odpowiednie leczenie alternatywne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i wymaga natychmiastowego leczenia.³⁰

Dzieci i młodzież

Zaleca się regularne kontrole wzrostu u dzieci długotrwale leczonych wziewnym glikokortykosteroidem. W przypadku spowolnienia wzrostu należy rozważyć modyfikację leczenia w celu zmniejszenia dawki glikokortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki skutecznie kontrolującej astmę. Należy dokładnie oszacować korzyści wynikające ze stosowania glikokortykosteroidu względem potencjalnego ryzyka zahamowania wzrostu. Ponadto warto rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty pulmonologa dziecięcego.³¹

Dane z długoterminowych badań wskazują, że większość dzieci i młodzieży leczonych budezonidem wziewnym osiąga docelowy wzrost w okresie dojrzałości. Jednakże na początku leczenia obserwowano niewielkie, przemijające spowolnienie wzrostu (około 1 cm), występujące zazwyczaj w pierwszym roku terapii.³²

Pacjenci z POChP

Nie ma danych z badań klinicznych dotyczących stosowania Symbicort Turbuhaler u pacjentów z POChP, u których wartość FEV1 przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela przekraczała 50% wartości należnej, a po jego podaniu była mniejsza niż 70% wartości należnej.³³

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zapalenia płuc, w tym przypadków wymagających hospitalizacji. Istnieją pewne dane wskazujące na zwiększone ryzyko zapalenia płuc przy zwiększaniu dawki steroidów, jednak nie zostało to jednoznacznie potwierdzone we wszystkich badaniach.³⁴

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych wskazujących na różnice między poszczególnymi produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy w odniesieniu do wielkości ryzyka zapalenia płuc.³⁵

Lekarze powinni zachować czujność w zakresie możliwego rozwoju zapalenia płuc u pacjentów z POChP, ponieważ kliniczne objawy zapalenia płuc i zaostrzenia POChP często się nakładają.³⁶

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:³⁷

• Aktualne palenie tytoniu
• Podeszły wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP