Specjalne ostrzeżenia
Sumilar Duo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt Sumilar Duo zawiera dwie substancje czynne: ramipryl i amlodypinę, które wymagają specjalnych środków ostrożności podczas stosowania leku. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń i środków ostrożności przy przepisywaniu tego produktu pacjentom.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów – ramipryl

Pacjentki w ciąży – nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (w tym ramiprylem) lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) w czasie ciąży. U kobiet planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE/AIIRA i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia

Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są szczególnie narażeni na ryzyko znacznego, nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zahamowaniu aktywności konwertazy angiotensyny. Ryzyko to jest wyższe zwłaszcza przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub leku moczopędnego, lub po pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i wdrożyć ścisły nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego u pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką
• z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć to działanie wobec ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Osoby w podeszłym wieku (ramipryl)

U pacjentów w podeszłym wieku należy stosować odpowiednie dostosowanie dawki zgodnie z zaleceniami w punkcie dotyczącym dawkowania.⁶

Operacja

Jeśli to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.⁷

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy systematycznie oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę ramiprylu, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie wnikliwa kontrola jest konieczna u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.⁸

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego. W przypadku jego wystąpienia, stosowanie produktu Sumilar Duo musi zostać natychmiast przerwane, a pacjent powinien być poddany intensywnej obserwacji medycznej.⁹

Przeciwwskazania dla jednoczesnego stosowania z innymi lekami:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Sumilar Duo. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Sumilar Duo wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁰
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.¹¹

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich).¹²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹³

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z takimi zaburzeniami jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej zawierające potas)
• stosujących preparaty potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (tj. heparynę, trimetoprym, kotrimoksazol, antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny)¹⁴

W przypadku jednoczesnego stosowania wymienionych środków, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁵

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i u innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁶

Zaburzenia hematologiczne

Rzadko podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię i (lub) agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, zwłaszcza:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi¹⁷

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może mniej skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, co może wynikać z większej częstości nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.¹⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.¹⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Dlatego nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.²⁰

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny nie zostały ustalone u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym.²¹

Szczególne grupy pacjentów – amlodypina

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca. W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) zgłaszana częstość obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną była większa niż w grupie otrzymującej placebo. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.²²

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i zwiększona wartość AUC. Nie ustalono precyzyjnych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpoczynać stosując dawkę z dolnego zakresu dawkowania i zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i ścisłe monitorowanie przebiegu leczenia.²³

Osoby w podeszłym wieku (amlodypina)

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek (amlodypina)

Amlodypinę można stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w zwykle zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana metodą dializy.²⁵

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Sumilar Duo zawiera następujące substancje pomocnicze o znanym działaniu:

• Kapsułki 5 mg + 5 mg i kapsułki 10 mg + 5 mg zawierają czerwień Allura AC (E 129), która może wywoływać reakcje alergiczne.²⁶
• Kapsułki 5 mg + 10 mg i kapsułki 10 mg + 10 mg zawierają azorubinę (E 122), która może wywoływać reakcje alergiczne.²⁷
• Wszystkie warianty dawek produktu Sumilar Duo zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce twardej, więc produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁸