Specjalne ostrzeżenia
Sugammadex Noridem

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sugammadeksu

Sugammadex Noridem, zawierający 100 mg/ml sugammadeksu sodowego, wymaga przestrzegania szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności w celu zapewnienia bezpiecznego stosowania leku przez personel medyczny. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje o potencjalnych zagrożeniach oraz zalecanych środkach ostrożności.¹

Monitorowanie czynności oddechowej po zniesieniu bloku

Po zastosowaniu sugammadeksu do odwrócenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego należy kontynuować wentylację mechaniczną pacjenta do czasu pełnego powrotu własnej czynności oddechowej. Nawet gdy blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego została całkowicie zniesiona, inne leki stosowane w okresie przed- i pooperacyjnym mogą nadal upośledzać wydolność oddechową. Jeżeli po ekstubacji dojdzie do nawrotu blokady, konieczne jest natychmiastowe zapewnienie odpowiedniej wentylacji.²

Ryzyko nawrotu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium, u których następnie zastosowano sugammadeks w dawce zależnej od stopnia blokady, zaobserwowano nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego z częstością 0,20%. Zastosowanie dawek mniejszych niż zalecane zwiększa ryzyko nawrotu blokady po jej początkowym zniesieniu i nie jest rekomendowane.³

Wpływ na hemostazę

Badania z udziałem ochotników wykazały, że sugammadeks w dawce 4 mg/kg oraz 16 mg/kg powoduje przejściowe wydłużenie parametrów krzepnięcia. Dawka 4 mg/kg wydłużała czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) średnio o 17% oraz czas protrombinowy (PT) i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) o 11%. Dawka 16 mg/kg wydłużała te parametry odpowiednio o 22% i 22%. Efekt ten był krótkotrwały i utrzymywał się ≤30 minut.⁴

Na podstawie analizy obszernej bazy danych klinicznych (n=3519) oraz wyników badania obejmującego 1184 pacjentów poddanych operacyjnemu leczeniu złamania biodra lub endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg, stosowanego samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami przeciwzakrzepowymi, na częstość występowania około- i pooperacyjnych powikłań krwotocznych.⁵

W badaniach in vitro zaobserwowano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT i PT) z antagonistami witaminy K, heparyną niefrakcjonowaną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem i dabigatranem. U pacjentów otrzymujących rutynową pooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową interakcja ta nie ma znaczenia klinicznego.⁶

Szczególne grupy pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia

Należy zachować ostrożność przy rozważaniu zastosowania sugammadeksu u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe z powodu wcześniej występującej lub współistniejącej choroby. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka krwawienia u następujących pacjentów:⁷

• Pacjenci z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K – zaburzenia te wpływają na szlaki krzepnięcia zależne od tych czynników, co w połączeniu z działaniem sugammadeksu może zwiększać ryzyko krwawienia⁸
• Pacjenci z istniejącymi uprzednio koagulopatiami – wszelkie wcześniej rozpoznane zaburzenia krzepnięcia mogą predysponować do nasilonego krwawienia po podaniu sugammadeksu⁹
• Pacjenci przyjmujący pochodne kumaryny i z INR powyżej 3,5 – wysokie wartości INR wskazują na znaczne zaburzenie krzepnięcia, które może zostać dodatkowo spotęgowane przez sugammadeks¹⁰
• Pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg – duże dawki sugammadeksu mogą znacząco wpłynąć na parametry krzepnięcia u osób już przyjmujących leki przeciwzakrzepowe¹¹

W przypadku medycznej konieczności podania sugammadeksu pacjentom z wyżej wymienionych grup, anestezjolog musi ocenić, czy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko powikłań krwotocznych, biorąc pod uwagę wywiad pacjenta oraz rodzaj planowanego zabiegu. Jeśli sugammadeks zostanie podany pacjentom z grup ryzyka, zaleca się monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia.¹²

Czasy odczekania do ponownego podania produktów blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Po zastosowaniu sugammadeksu konieczne jest przestrzeganie określonych czasów odczekania przed ponownym podaniem środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe:¹³

Należy zauważyć, że po ponownym podaniu rokuronium w dawce 1,2 mg/kg w ciągu 30 minut po zastosowaniu sugammadeksu, początek działania środka zwiotczającego może być opóźniony do około 4 minut, a czas działania skrócony do około 15 minut.¹⁴

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się wydłużenie czasu odczekania do 24 godzin przed ponownym podaniem rokuronium 0,6 mg/kg lub wekuronium 0,1 mg/kg po rutynowym odwróceniu blokady sugammadeksem. Jeśli konieczne jest skrócenie tego czasu, należy zastosować rokuronium w dawce 1,2 mg/kg.¹⁵

Po natychmiastowym zniesieniu blokady sugammadeksem w dawce 16 mg/kg, proponowany czas odczekania przed ponownym podaniem rokuronium lub wekuronium wynosi 24 godziny.¹⁶

Jeżeli blokada nerwowo-mięśniowa jest konieczna przed upływem zalecanego czasu odczekania, należy zastosować niesteroidowy środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Lek depolaryzujący może działać wolniej niż zazwyczaj, ponieważ znaczna część postsynaptycznych receptorów nikotynowych może być wciąż wysycona przez poprzednio zastosowany środek zwiotczający.¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym także u pacjentów wymagających dializoterapii. Eliminacja leku jest znacząco upośledzona u tych pacjentów, co może prowadzić do nieprzewidywalnych efektów klinicznych.¹⁸

Płytkie znieczulenie

Podczas znoszenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w trakcie znieczulenia mogą wystąpić objawy płytkiego znieczulenia (poruszanie, kaszel, grymasy twarzy, ssanie rurki intubacyjnej). Jeżeli dochodzi do zniesienia blokady w czasie trwania znieczulenia, należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi podać dodatkowe dawki środka znieczulającego i/lub opioidu.¹⁹

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach obserwowano znaczną bradykardię w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej. Sporadycznie bradykardia może prowadzić do zatrzymania krążenia. Konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych pacjenta podczas znoszenia blokady i po jej odwróceniu. W przypadku wystąpienia klinicznie istotnej bradykardii, należy podać leki antycholinergiczne, takie jak atropina.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, jednak należy zachować dużą ostrożność podczas jego stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Jeśli zaburzeniom czynności wątroby towarzyszy koagulopatia, należy uwzględnić informacje dotyczące wpływu leku na hemostazę.²¹

Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania sugammadeksu na oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku w tym kontekście klinicznym z uwagi na brak danych.²²

Stosowanie do zniesienia blokady wywołanej przez inne środki zwiotczające

Sugammadeks nie powinien być stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez:

• Niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe)²³
• Steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium – brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w takich przypadkach²⁴

Dostępne są ograniczone dane dotyczące znoszenia blokady wywołanej przez pankuronium, ale nie zaleca się stosowania sugammadeksu w takich sytuacjach.²⁵

Opóźnione znoszenie blokady

Schorzenia związane ze spowolnionym przepływem krwi, takie jak choroba sercowo-naczyniowa, podeszły wiek lub stany obrzękowe (np. ciężkie zaburzenia czynności wątroby), mogą być związane z wydłużonym czasem powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zastosowaniu sugammadeksu.²⁶

Reakcje nadwrażliwości

Personel medyczny powinien być przygotowany na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na sugammadeks, w tym reakcji anafilaktycznych, i podjąć odpowiednie środki ostrożności. Reakcje te mogą wystąpić nawet przy pierwszym podaniu leku i wymagają natychmiastowego postępowania.²⁷

Zawartość sodu

Sugammadeks Noridem zawiera 9,19 mg sodu na 1 ml roztworu, co odpowiada 0,46% maksymalnej zalecanej przez WHO dobowej dawki sodu wynoszącej 2 g dla osoby dorosłej. Należy to uwzględnić u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.²⁸