Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania węglanu sewelameru

Węglan sewelameru wymaga zachowania szczególnej uwagi podczas stosowania terapeutycznego. Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności mają na celu zapewnienie bezpiecznego i skutecznego leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD).¹

Ograniczenia stosowania u pacjentów z CKD

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność węglanu sewelameru nie zostały ustalone u dorosłych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek niepoddawanych dializie, u których stężenie fosforanów w surowicy wynosi poniżej 1,78 mmol/l. Z tego powodu stosowanie leku w tej grupie pacjentów nie jest obecnie zalecane.²

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności węglanu sewelameru u pacjentów z następującymi zaburzeniami:³

• Dysfagia – utrudnione lub bolesne przełykanie
• Zaburzenia połykania różnego pochodzenia
• Ciężkie zaburzenia motoryki żołądka i jelit, w tym:
  • Nieleczona lub ciężka gastropareza
  • Zatrzymanie treści żołądkowej
  • Nieprawidłowa lub nieregularna perystaltyka jelit
• Czynna choroba zapalna jelit
• Stan po poważnej operacji przewodu pokarmowego

U pacjentów z powyższymi zaburzeniami leczenie produktem Sewelameru węglan Synthon należy rozpoczynać dopiero po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Jeśli leczenie zostanie wdrożone, pacjentów należy systematycznie monitorować. Terapię należy ponownie ocenić u pacjentów, u których wystąpi ciężkie zaparcie lub inne objawy żołądkowo-jelitowe o silnym nasileniu.⁴

Ryzyko niedrożności jelit

W bardzo rzadkich przypadkach podczas leczenia chlorowodorkiem sewelameru (w postaci kapsułek/tabletek), który zawiera taki sam czynny fragment cząsteczki jak węglan sewelameru, obserwowano u pacjentów zatkanie i niedrożność całkowitą lub częściową jelit. Objawem poprzedzającym tego typu powikłania może być zaparcie. Pacjentów leczonych węglanem sewelameru, u których wystąpiło zaparcie, należy dokładnie kontrolować. W przypadku pacjentów, u których wystąpiło silne zaparcie lub inne ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe, należy powtórnie przeanalizować celowość dalszego leczenia.⁵

Niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i folianów

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek mogą wystąpić obniżone stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) w surowicy, w zależności od ich podaży w diecie oraz nasilenia choroby. Należy uwzględnić możliwość wiązania przez węglan sewelameru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach zawartych w spożywanych pokarmach.⁶

Zalecenia dotyczące monitorowania i suplementacji witamin:

• U pacjentów nieprzyjmujących witaminowych suplementów diety i leczonych sewelamerem należy regularnie kontrolować stężenie witamin A, D, E i K w surowicy⁷
• W razie konieczności zaleca się stosowanie suplementów witaminowych⁸
• Pacjentom z CKD niepoddawanym dializie zaleca się stosowanie suplementów witaminy D (około 400 j.m. naturalnej witaminy D na dobę), które mogą stanowić część preparatu wielowitaminowego przyjmowanego niezależnie od węglanu sewelameru⁹
• U pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej zaleca się dodatkowe monitorowanie stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i kwasu foliowego, ponieważ stężenia witaminy A, D, E i K nie były badane u takich pacjentów podczas badań klinicznych¹⁰

Ze względu na niewystarczającą ilość dostępnych danych, nie można wykluczyć ryzyka niedoboru folianów podczas długotrwałego leczenia węglanem sewelameru. U pacjentów przyjmujących sewelamer i niestosujących suplementacji kwasu foliowego należy regularnie oceniać stężenie folianów.¹¹

Zaburzenia gospodarki wapniowej

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek może wystąpić hipokalcemia lub hiperkalcemia. Węglan sewelameru nie zawiera wapnia, dlatego należy regularnie monitorować stężenie wapnia w surowicy i w razie potrzeby podawać preparaty wapnia.¹²

Kwasica metaboliczna

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają predyspozycję do wystąpienia kwasicy metabolicznej. Zgodnie z dobrą praktyką kliniczną zaleca się monitorowanie stężenia wodorowęglanów w surowicy.¹³

Ryzyko zapalenia otrzewnej

U pacjentów poddawanych dializie występuje określone ryzyko zakażeń związanych z techniką dializowania. Zapalenie otrzewnej jest znanym powikłaniem u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej. W badaniach klinicznych oceniających chlorowodorek sewelameru obserwowano większą liczbę przypadków zapalenia otrzewnej w grupie otrzymującej sewelamer niż w grupie kontrolnej.¹⁴

U pacjentów leczonych sewelamerem, u których przeprowadza się dializę otrzewnową, należy ściśle monitorować prawidłowość stosowanej techniki dializy, w celu zapewnienia stosowania aseptycznych warunków oraz szybkiego rozpoznania i leczenia objawów przedmiotowych i podmiotowych związanych z zapaleniem otrzewnej.¹⁵

Trudności w połykaniu i ryzyko zadławienia

Rzadko zgłaszano trudności w połykaniu tabletek węglanu sewelameru. Wiele z tych przypadków dotyczyło pacjentów z chorobami współistniejącymi, w tym z zaburzeniami połykania lub zaburzeniami czynności przełyku.¹⁶

Zalecenia dotyczące stosowania leku u pacjentów z trudnościami w połykaniu:

• U pacjentów z chorobami współistniejącymi należy ściśle monitorować zdolność prawidłowego połykania¹⁷
• U pacjentów z trudnościami w połykaniu w wywiadzie należy rozważyć stosowanie węglanu sewelameru w postaci proszku¹⁸

Niedoczynność tarczycy

Zaleca się ściślejsze monitorowanie pacjentów z niedoczynnością tarczycy, którzy otrzymują jednocześnie sewelamer i lewotyroksynę.¹⁹

Nadczynność przytarczyc

Węglan sewelameru nie jest wskazany w leczeniu nadczynności przytarczyc. U pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc należy stosować węglan sewelameru w ramach wielostronnego podejścia terapeutycznego. Leczenie takie może uwzględniać uzupełnianie wapnia, 1,25-dihydroksy-witaminy D₃ lub jednego z jej analogów w celu zmniejszenia stężenia natywnego hormonu przytarczyc (iPTH).²⁰

Choroby zapalne przewodu pokarmowego

W literaturze opisano przypadki występowania ciężkich stanów zapalnych zlokalizowanych w różnych częściach przewodu pokarmowego związanych z obecnością kryształów sewelameru, w tym ciężkich powikłań, takich jak:²¹

• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Perforacja ściany przewodu pokarmowego
• Owrzodzenie
• Martwica tkanek
• Zapalenie jelita grubego

Nie wykazano jednak, aby kryształy sewelameru były przyczyną inicjującą wyżej wymienione zaburzenia. Należy ponownie rozważyć decyzję o leczeniu węglanem sewelameru u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie objawy ze strony przewodu pokarmowego.²²

Nietolerancja laktozy

Sewelameru węglan Synthon zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²³