Specjalne ostrzeżenia
Rivaroxaban OLIMP

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Rivaroxaban OLIMP 20 mg

Podczas stosowania rywaroksabanu konieczny jest odpowiedni nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Wdrożenie monitorowania pacjenta ma istotne znaczenie dla wczesnego wykrycia potencjalnych działań niepożądanych oraz umożliwia szybką interwencję w przypadku ich wystąpienia.¹

Ryzyko krwotoku podczas terapii rywaroksabanem

Pacjenci otrzymujący rywaroksaban powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zaistnienia zwiększonego ryzyka krwotoków rekomenduje się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania leku. Gdy u pacjenta wystąpi poważny krwotok, należy niezwłocznie przerwać stosowanie produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K, częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Oprócz wdrożenia odpowiedniego nadzoru klinicznego, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny i hematokrytu, które mogą być pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz określania jego klinicznego znaczenia.³

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Pacjenci należący do określonych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia i wymagają uważnej obserwacji w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia oraz niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁴

Leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, jednakże w wyjątkowych sytuacjach pomiar stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub konieczności przeprowadzenia pilnego zabiegu chirurgicznego.⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia rywaroksabanem należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia w tej populacji pacjentów.⁶

Rywaroksaban nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego < 50 mL/min/1,73 m²) ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.<sup data-drug="Rivaroxaban OLIMP" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Rywaroksaban nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego 7

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność stosując rywaroksaban u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min.<sup data-drug="Rivaroxaban OLIMP" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując rywaroksaban u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny 8

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, którzy jednocześnie stosują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP u pacjentów, u których jednocześnie stosowane jest systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorów HIV-proteazy (np. rytonawir). Wymienione substancje czynne jako silne inhibitory zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, mogą znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁰

Brak jest danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-glikoproteiny.¹¹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:¹²

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹³

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, tj. u osób z:¹⁴

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – ze względu na podwyższone ryzyko nieprawidłowego tworzenia skrzepów
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi – co zwiększa ryzyko krwawień, zwłaszcza śródczaszkowych
• schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową – ze względu na ryzyko krwawień wewnątrzgałkowych
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – z uwagi na ryzyko nasilenia krwawień z dróg oddechowych

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie rozważyć korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.¹⁵

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁶

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych uzasadniających, że lek zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Z tego względu leczenie produktem leczniczym Rivaroxaban OLIMP nie jest zalecane w tej populacji.¹⁷

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹⁸

Pacjenci z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawani PCI

Dostępne są dane kliniczne z badania interwencyjnego, którego podstawowym celem była ocena bezpieczeństwa u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Należy zauważyć, że brak jest dostępnych danych dla pacjentów z udarem mózgu lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.¹⁹

Pacjenci z zatorowością płucną

Rywaroksaban nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej. W tych przypadkach nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania rywaroksabanu.²⁰

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, w tym rywaroksaban, podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Czynnikami zwiększającymi to ryzyko są:²¹

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem podmiotowych i przedmiotowych objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²²

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać środki przeciwkrzepliwe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Należy zaznaczyć, że nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 20 mg rywaroksabanu w takich sytuacjach.²³

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy wziąć pod uwagę profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas, kiedy odpowiednio słabe działanie przeciwzakrzepowe zostanie osiągnięte u poszczególnych pacjentów, nie jest jednak znany i należy go rozważyć w kontekście pilności zabiegu diagnostycznego.²⁴

Bazując na ogólnej charakterystyce farmakokinetycznej rywaroksabanu, usunięcie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania leku, tj. co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów i co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku, licząc od ostatniego podania rywaroksabanu. Kolejną dawkę leku można podać nie wcześniej niż po upływie 6 godzin od usunięcia cewnika.²⁵

W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu. Dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania rywaroksabanu nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy.²⁶

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją.²⁷

W przypadku, gdy nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia w kontekście pilności planowanej interwencji. Stosowanie produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.²⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy mieć na uwadze, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku. U pacjentów w podeszłym wieku konieczna jest szczególna ostrożność podczas stosowania rywaroksabanu.²⁹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:³⁰

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii; większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. W przypadku wystąpienia pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych, stosowanie rywaroksabanu powinno zostać natychmiast przerwane.³¹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Rivaroxaban OLIMP zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³²

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że praktycznie jest „wolny od sodu”.³³