Specjalne ostrzeżenia
Retrovir

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Retrovir

Retrovir, zawierający zydowudynę w stężeniu 50 mg/5 ml w postaci roztworu doustnego, wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności podczas terapii pacjentów zakażonych wirusem HIV. Należy podkreślić, że lek nie powoduje wyleczenia z zakażenia HIV ani AIDS. Pacjenci stosujący Retrovir lub inne leki przeciwretrowirusowe nadal pozostają narażeni na wystąpienie zakażeń oportunistycznych oraz innych powikłań związanych z zakażeniem HIV.¹

Interakcje lekowe wymagające szczególnej uwagi

Podczas stosowania produktu Retrovir należy unikać jednoczesnego podawania ryfampicyny lub stawudyny z zydowudyną ze względu na potencjalne niekorzystne interakcje.²

Hematologiczne objawy niepożądane

U pacjentów przyjmujących Retrovir, szczególnie z zaawansowanym zakażeniem HIV, można spodziewać się wystąpienia następujących zaburzeń hematologicznych:³

• Niedokrwistość – zazwyczaj pojawia się po 6 tygodniach leczenia, choć może wystąpić wcześniej
• Neutropenia – zwykle po co najmniej 4 tygodniach terapii, ale może wystąpić wcześniej
• Leukopenia – najczęściej wtórna do neutropenii

Wymienione zaburzenia hematologiczne występują częściej przy stosowaniu większych dawek (1200-1500 mg/dobę) oraz u pacjentów z ograniczoną rezerwą szpikową przed rozpoczęciem leczenia, szczególnie z zaawansowanym zakażeniem HIV.⁴

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Podczas leczenia produktem Retrovir konieczne jest staranne monitorowanie parametrów hematologicznych. U pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV zaleca się wykonywanie badań krwi:⁵

• przynajmniej co 2 tygodnie podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia
• później co najmniej raz w miesiącu
• w zależności od ogólnego stanu pacjenta, badania można wykonywać rzadziej, co 1-3 miesiące

Postępowanie w przypadku zaburzeń hematologicznych

W przypadku wystąpienia zaburzeń hematologicznych należy dostosować dawkowanie produktu Retrovir:⁶

• Jeżeli stężenie hemoglobiny zmniejszy się do wartości pomiędzy 7,5 g/dl (4,65 mmol/l) i 9 g/dl (5,59 mmol/l)
• Lub liczba granulocytów obojętnochłonnych zmniejszy się do wartości pomiędzy 0,75 a 1,0 × 10⁹/l

W takich przypadkach można podjąć następujące działania:

• Zmniejszenie dawki dobowej do czasu uzyskania odnowy szpiku kostnego
• Ewentualnie zastosowanie krótkich (2-4 tygodniowych) przerw w leczeniu zydowudyną, co zazwyczaj sprzyja odnowie szpiku

Odnowę szpiku kostnego obserwuje się zwykle w ciągu 2 tygodni, po czym można ponownie zastosować zydowudynę w zmniejszonych dawkach. W przypadku niedokrwistości znacznego stopnia, sama modyfikacja dawkowania może okazać się niewystarczająca i może być konieczne przetoczenie krwi.⁷

Kwasica mleczanowa

Podczas stosowania analogów nukleozydów, w tym zydowudyny, notowano przypadki kwasicy mleczanowej, zwykle związanej z hepatomegalią i stłuszczeniem wątroby.⁸

Wczesne objawy kwasicy mleczanowej

Wczesne objawy kwasicy mleczanowej, określane jako objawowy nadmiar mleczanów, obejmują:⁹

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, bóle brzucha
• Ogólne osłabienie o charakterze niespecyficznym
• Utrata apetytu i zmniejszenie masy ciała
• Objawy ze strony układu oddechowego: szybki i/lub głęboki oddech
• Objawy neurologiczne, w tym spowolnienie motoryczne

Kwasica mleczanowa charakteryzuje się dużą śmiertelnością i może wiązać się z zapaleniem trzustki, niewydolnością wątroby lub niewydolnością nerek.¹⁰ Zazwyczaj występuje po kilku lub kilkunastu miesiącach leczenia.¹¹

Postępowanie w przypadku podejrzenia kwasicy mleczanowej

Leczenie analogami nukleozydów należy przerwać w przypadku wystąpienia:¹²

• objawów nadmiaru mleczanów
• metabolicznej lub mleczanowej kwasicy
• postępującej hepatomegalii
• szybkiego wzrostu aktywności aminotransferaz

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Szczególną ostrożność podczas podawania analogów nukleozydów należy zachować u pacjentów z:¹³

• hepatomegalią
• zapaleniem wątroby
• innymi czynnikami ryzyka chorób wątroby i stłuszczenia wątroby, takimi jak:
  • stosowanie niektórych produktów leczniczych
  • spożywanie alkoholu
• otyłością (szczególnie u kobiet)

Szczególne ryzyko może dotyczyć pacjentów jednocześnie zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C i leczonych interferonem alfa oraz rybawiryną.¹⁴ Pacjentów z grup zwiększonego ryzyka należy szczególnie uważnie obserwować.¹⁵

Zaburzenia mitochondrialne

Analogi nukleozydów i nukleotydów mogą powodować różnego stopnia uszkodzenia mitochondriów, co wykazano zarówno w warunkach in vitro, jak i in vivo.¹⁶

Zaburzenia mitochondrialne u niemowląt

Zgłaszano występowanie zaburzeń czynności mitochondriów u niemowląt bez wykrywalnego HIV, które były narażone na działanie analogów nukleozydów w okresie życia płodowego i/lub po urodzeniu.¹⁷ Główne działania niepożądane zgłaszane w tej grupie to:

• Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego:
  • niedokrwistość
  • neutropenia
• Zaburzenia metabolizmu:
  • nadmiar mleczanów
  • zwiększenie stężenia lipazy

Zaburzenia te są często przemijające. Zgłaszano również pewnego rodzaju zaburzenia neurologiczne, ujawniające się z opóźnieniem, takie jak:¹⁸

• wzmożone napięcie mięśniowe
• drgawki
• zaburzenia zachowania

Obecnie nie wiadomo, czy te zaburzenia neurologiczne mają charakter przemijający czy trwały.¹⁹

Zaleca się kontrolowanie zarówno stanu klinicznego, jak i wyników badań laboratoryjnych dzieci narażonych w okresie życia płodowego na działanie analogów nukleozydów i nukleotydów, nawet jeśli nie wykryto u nich HIV. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na zaburzenia czynności mitochondriów, należy przeprowadzić dokładne badania diagnostyczne.²⁰

Należy zaznaczyć, że powyższe wyniki nie wpływają na obecne zalecenia dotyczące stosowania terapii przeciwretrowirusowej u ciężarnych kobiet w celu zapobiegania wertykalnemu przeniesieniu wirusa HIV z matki na dziecko.²¹

Lipoatrofia

Leczenie zydowudyną jest związane z utratą podskórnej tkanki tłuszczowej, określaną jako lipoatrofia. Częstość występowania i stopień ciężkości lipoatrofii są związane ze skumulowaną ekspozycją na lek.²²

Utrata tkanki tłuszczowej występuje szczególnie w obrębie:

• twarzy
• kończyn
• pośladków

Lipoatrofia jest tylko częściowo odwracalna, a poprawa może nastąpić dopiero po kilku miesiącach od zmiany leczenia na terapię nie zawierającą zydowudyny.²³

Pacjentów należy regularnie badać w celu wykrycia objawów lipoatrofii w trakcie leczenia zydowudyną i produktami ją zawierającymi (Combivir i Trizivir). W przypadku podejrzenia rozwoju lipoatrofii, należy w miarę możliwości zastosować leczenie alternatywne.²⁴

Stężenia lipidów i glukozy we krwi

Podczas leczenia przeciwretrowirusowego, w tym z zastosowaniem produktu Retrovir, mogą ulec zwiększeniu stężenia lipidów i glukozy we krwi. Może to być związane z opanowywaniem choroby i ze zmianą stylu życia pacjenta.²⁵

W związku z tym zaleca się:

• właściwe monitorowanie stężeń lipidów i glukozy we krwi
• leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej zgodnie ze wskazaniami klinicznymi

Regularne badania parametrów gospodarki lipidowej i węglowodanowej stanowią kluczowy element opieki nad pacjentem zakażonym HIV leczonym przeciwretrowirusowo.²⁶