Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku RABADA

Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do wszystkich składników leku RABADA i powinny być brane pod uwagę podczas terapii tym preparatem. Szczegółowy przegląd dotyczy sytuacji klinicznych wymagających wzmożonej uwagi podczas stosowania leku.¹

Populacje szczególne wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża

Inhibitory ACE (w tym ramipryl) oraz antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA) nie powinny być rozpoczynane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać i wdrożyć terapię alternatywną.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Należy zapewnić odpowiedni nadzór medyczny oraz monitoring ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w następujących grupach pacjentów:³

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• pacjenci z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór soli (u pacjentów z niewydolnością serca należy rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego).⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez skojarzone stosowanie tych leków.⁶

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Pacjenci z grup ryzyka

• Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia wymagają szczególnego nadzoru medycznego, zwłaszcza na początku leczenia⁹
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają dostosowania dawkowania (patrz punkt 4.2 ChPL)¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i monitorować w trakcie terapii, odpowiednio dostosowując dawkowanie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹¹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć terapię ratunkową. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 12-24 godzin i wypisać po całkowitym ustąpieniu objawów.¹²

Należy pamiętać o następujących przeciwwskazaniach i interakcjach związanych z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego:

• Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu.¹³
• Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez).¹⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, który manifestował się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).¹⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁶

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z odwodnieniem
• z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• z kwasicą metaboliczną
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli)
• przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących trimetoprim lub ko-trimoksazol
• przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁸

  Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i wynikającą z niego hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁹

  Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

  W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się:

  • kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii
  • częstsze monitorowanie na początku leczenia
  • szczególną uwagę u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • szczególną uwagę u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • monitorowanie u pacjentów przyjmujących leki mogące wpływać na morfologię krwi²⁰

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²¹

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²²

  Leczenie skojarzone z określonymi grupami leków

  Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

  • antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
  • lekami przeciwarytmicznymi klasy I
  • lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²³

  Przerwanie leczenia

  Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁴

  Bradykardia

  Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku RABADA należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁵

  Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

  Biorąc pod uwagę negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁶

  Dławica piersiowa typu Prinzmetala

  Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁷

  Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

  U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki stosowane są u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.²⁸

  Pacjenci z cukrzycą

  Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku RABADA u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.²⁹

  Ścisły post

  Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³⁰

  Choroba zarostowa tętnic obwodowych (PAOD)

  Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy tej choroby, zwłaszcza na początku leczenia.³¹

  Znieczulenie

  U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta wywiera korzystne działanie, zmniejszając częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³²

  Anestezjolog musi być świadomy blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³³

  U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁴

  Łuszczyca

  Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³⁵

  Guz chromochłonny nadnerczy

  U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁶

  Tyreotoksykoza

  Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁷

  Niewydolność serca

  Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

  • cukrzyca insulinozależna (typ I)
  • ciężkie zaburzenia czynności nerek
  • ciężkie zaburzenia czynności wątroby
  • kardiomiopatia restrykcyjna
  • wrodzona wada serca
  • hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
  • zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁸

  Informacje dotyczące substancji pomocniczych

  RABADA zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

  RABADA zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰

  Dawka leku RABADA	Zawartość laktozy jednowodnej
  2,5 mg + 1,25 mg, kapsułki, twarde	40,97 mg
  2,5 mg + 2,5 mg, kapsułki, twarde	40,97 mg
  5 mg + 2,5 mg, kapsułki, twarde	81,94 mg
  5 mg + 5 mg, kapsułki, twarde	81,94 mg
  10 mg + 5 mg, kapsułki, twarde	163,88 mg
  10 mg + 10 mg, kapsułki, twarde	163,88 mg