Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu RABADA

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą wszystkich substancji czynnych wchodzących w skład produktu RABADA. Lekarz powinien zachować szczególną uwagę przy stosowaniu leku u opisanych poniżej grup pacjentów, zapewniając odpowiedni monitoring kliniczny i laboratoryjny.¹

Populacje szczególne wymagające zwiększonej uwagi

Ciąża

Stosowanie produktu RABADA jest przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie produktem RABADA należy natychmiast przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) są szczególnie narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki inhibitora ACE.³

U następujących grup pacjentów należy spodziewać się znacznej aktywacji układu RAAS i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego:⁴

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)⁷
• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką⁸
• pacjenci z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)⁹
• pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleni środkami powodującymi niedociśnienie¹¹

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór soli, jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć, uwzględniając ryzyko przeciążenia objętościowego.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez skojarzone stosowanie tych leków.¹³

Leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Szczególne grupy ryzyka

Szczególny nadzór medyczny jest wymagany u następujących grup:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego¹⁵
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia¹⁶
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają dostosowania dawkowania zgodnie z wytycznymi¹⁷

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy oceniać czynność nerek i odpowiednio dostosowywać dawkowanie produktu RABADA, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem wchodzącym w skład produktu RABADA, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego produkt RABADA należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednią terapię ratunkową. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁹

Należy zwrócić uwagę na następujące przeciwwskazania i środki ostrożności dotyczące obrzęku naczynioruchowego:

• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie sakubitrylu/walsartanu z RABADA ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia produktem RABADA nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu.²⁰
• Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną. U pacjentów już przyjmujących RABADA należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami.²¹
• Obrzęk naczynioruchowy jelit może wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów tych występuje ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów).²²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się ryzyko i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy rozważyć czasowe odstawienie produktu RABADA.²³

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu.²⁴

Szczególne ryzyko hiperkaliemii występuje u następujących pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek²⁷
• z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną²⁸
• przyjmujący: suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim/sulfametoksazol (ko-trimoksazol), antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny²⁹

U pacjentów otrzymujących RABADA należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³⁰

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i wynikającą z niego hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.³¹

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.³²

Częstsze monitorowanie morfologii krwi zaleca się:

• na początku leczenia³³
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek³⁴
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)³⁵
• u pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi³⁶

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych produktem RABADA.³⁸

Leczenie skojarzone z wybranymi lekami

Zasadniczo nie zaleca się stosowania produktu RABADA w skojarzeniu z:

• antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu³⁹
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I⁴⁰
• lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo⁴¹

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania leczenia produktem RABADA, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.⁴²

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku RABADA należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.⁴³

Zaburzenia przewodnictwa serca

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki, w tym bisoprolol wchodzący w skład produktu RABADA, należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.⁴⁴

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1, takich jak bisoprolol, jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.⁴⁵

Choroby układu oddechowego

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, które mogą powodować objawy, podczas stosowania produktu RABADA należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może dojść do zwiększenia oporu dróg oddechowych u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.⁴⁶

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania produktu RABADA u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii, co wymaga szczególnej uwagi podczas dostosowywania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁴⁷

Ścisły post

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post podczas leczenia produktem RABADA.⁴⁸

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki, w tym składnik produktu RABADA – bisoprolol, mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, zwłaszcza na początku leczenia.⁴⁹

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia i intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.⁵⁰

Anestezjolog musi być świadomy istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi.⁵¹

Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.⁵²

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem.⁵³

Jeśli wystąpi niedociśnienie, które uważa się za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.⁵⁴

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki, w tym produkt RABADA, dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.⁵⁵

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol, wchodzący w skład produktu RABADA, należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.⁵⁶

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem, wchodzącym w skład produktu RABADA, objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁵⁷

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁵⁸

• cukrzyca insulinozależna (typ I)⁵⁹
• ciężkie zaburzenia czynności nerek⁶⁰
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby⁶¹
• kardiomiopatia restrykcyjna⁶²
• wrodzona wada serca⁶³
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek⁶⁴
• zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁶⁵

Substancje pomocnicze

Laktoza

Produkt RABADA zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁶⁶

Sód

Produkt RABADA zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁶⁷