Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Ze względu na różnorodność wskazań do stosowania kwetiapiny, należy szczegółowo rozważyć profil bezpieczeństwa leku w kontekście indywidualnego rozpoznania i stosowanej dawki u każdego pacjenta. Poniższe informacje przedstawiają kluczowe aspekty bezpieczeństwa wymagające szczególnej uwagi klinicznej podczas leczenia preparatem Quetiapin NeuroPharma.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest wskazana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Badania kliniczne wykazały, że oprócz znanego profilu bezpieczeństwa u dorosłych, w tej grupie wiekowej mogą częściej występować:²

• Zwiększenie łaknienia
• Zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia

Dodatkowo, u dzieci i młodzieży obserwowano zwiększone ryzyko objawów pozapiramidowych i drażliwości oraz zmian ciśnienia tętniczego krwi. Nie zbadano długoterminowego wpływu leczenia kwetiapiną (powyżej 26 tygodni) na wzrost i dojrzewanie, a także na rozwój poznawczy i behawioralny w tej grupie wiekowej.³

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjent wymaga ścisłej kontroli lekarskiej do czasu jej pojawienia się.⁴

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może paradoksalnie zwiększać się we wczesnej fazie poprawy klinicznej. Należy również uwzględnić potencjalne ryzyko prób samobójczych po nagłym odstawieniu kwetiapiny.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• Z próbami samobójczymi w wywiadzie
• Z nasilonymi wyobrażeniami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia
• Poniżej 25 roku życia

W krótkoterminowych badaniach klinicznych u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) z ciężką depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej obserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi w grupie leczonej kwetiapiną w porównaniu do placebo (3,0% vs 0%).⁶

Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności monitorowania stanu zdrowia pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, myśli samobójczych, oraz zmian w zachowaniu, a także o potrzebie natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁷

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

W trakcie leczenia kwetiapiną istnieje ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, co wymaga regularnej kontroli parametrów takich jak:⁸

• Masa ciała – jej zwiększenie należy monitorować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego
• Stężenie glukozy – potencjalne ryzyko rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy
• Profil lipidowy – możliwe zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i całkowitego oraz zmniejszenie frakcji HDL

Parametry metaboliczne należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie monitorować w jego trakcie.⁹

Objawy pozapiramidowe (EPS)

W badaniach klinicznych z kwetiapiną u dorosłych pacjentów z epizodami dużej depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej obserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo.¹⁰

Stosowanie kwetiapiny może powodować akatyzję, która objawia się subiektywnie nieprzyjemnym niepokojem ruchowym i przymusem poruszania się, z towarzyszącą niemożnością siedzenia lub stania w bezruchu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększenie dawki u pacjentów doświadczających tych objawów może być szkodliwe.¹¹

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia. Należy pamiętać, że objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet pojawić po zakończeniu leczenia.¹²

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te pojawiały się zazwyczaj w pierwszych trzech dniach leczenia i miały łagodne do umiarkowanego nasilenie.¹³

Pacjenci z ciężką sennością mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych podczas pierwszych dwóch tygodni od jej wystąpienia lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny może prowadzić do niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, podobnie jak senność, objawy te pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.¹⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:

• Z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Z chorobą naczyniową mózgu
• Z innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę obserwowano zespół bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować u:¹⁷

• Pacjentów z nadwagą/otyłych
• Mężczyzn przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy
• Osób z czynnikami ryzyka bezdechu sennego

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Należy jednak zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny może wystąpić w związku z leczeniem kwetiapiną, jak i innymi lekami przeciwpsychotycznymi. Objawy kliniczne obejmują:¹⁹

• Hipertermię
• Zaburzenia stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej

W razie wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.²⁰

Neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość takich przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki.²¹

Czynniki ryzyka neutropenii obejmują:

• Małą wyjściową liczbę leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• Neutropenię polekową w wywiadzie

Należy jednak zauważyć, że neutropenia może wystąpić również u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²²

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i monitorować liczbę neutrofilów do czasu, gdy przekroczy ona wartość 1,5 x 10⁹/l.²³

Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby niezwłocznie zgłaszali wystąpienie objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub infekcję (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła). W takich przypadkach należy natychmiast skontrolować liczbę krwinek białych i bezwzględną liczbę neutrofilów.²⁴

Działanie anty-cholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do kilku podtypów receptorów muskarynowych. Może to przyczyniać się do występowania działań niepożądanych o charakterze anty-cholinergicznym podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, a zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków o działaniu anty-cholinergicznym.²⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:

• Przyjmujących leki o działaniu anty-cholinergicznym
• Z aktualną lub wcześniejszą diagnozą zatrzymania moczu
• Z istotnym klinicznie przerostem prostaty
• Z niedrożnością jelit lub powiązanymi objawami
• Ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco zmniejszać stężenie kwetiapiny w osoczu, co może negatywnie wpływać na skuteczność leczenia.²⁶

U pacjentów przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z przerwaniem leczenia induktorem. Wszelkie zmiany w leczeniu induktorem enzymów wątrobowych powinny być wprowadzane stopniowo. W razie konieczności, należy zastąpić go lekiem niewpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinian sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy regularnie ją monitorować i podejmować odpowiednie interwencje kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁸

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, czasami związanej z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki zakończone zgonem.²⁹

Czynnikiem predysponującym może być wcześniejsze zwiększenie masy ciała. Wszyscy pacjenci leczeni kwetiapiną powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii, takich jak:³⁰

• Polidypsja (wzmożone pragnienie)
• Poliuria (wielomocz)
• Polifagia (zwiększony apetyt)
• Osłabienie

Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju powinni być regularnie monitorowani pod kątem kontroli glikemii.³¹

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano:

• Zwiększenie stężenia triglicerydów
• Zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• Zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• Zmniejszenie stężenia frakcji HDL

W przypadku zmian profilu lipidowego należy postępować zgodnie z praktyką kliniczną.³²

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania zgodnie z ChPL nie stwierdzono związku między kwetiapiną a przetrwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednak w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów:

• Z chorobami układu krążenia
• Z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Przyjmujących jednocześnie leki wydłużające odstęp QT
• Przyjmujących jednocześnie leki neuroleptyczne
• W podeszłym wieku
• Z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Z zastoinową niewydolnością serca
• Z przerostem mięśnia sercowego
• Z hipokaliemią lub hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ostre objawy odstawienia

Po nagłym zaprzestaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:

• Bezsenność
• Nudności
• Bóle głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Rozdrażnienie

Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych.³⁶

W randomizowanych badaniach klinicznych u pacjentów z otępieniem leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny.³⁷

Meta-analiza wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy placebo.³⁸

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania. Lek ten należy stosować z ostrożnością u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc.³⁹

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne.⁴⁰

Szczególnie narażeni są pacjenci:

• Przyjmujący jednocześnie leki zmniejszające motorykę jelit
• Niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia

Pacjentów z niedrożnością jelit należy ściśle monitorować i wdrożyć pilne leczenie, gdy jest to konieczne.⁴¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, dlatego przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne.⁴²

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. Wśród doniesień porejestracyjnych, chociaż nie we wszystkich przypadkach, u wielu pacjentów stwierdzono czynniki ryzyka rozwoju zapalenia trzustki, takie jak:⁴³

• Zwiększone stężenie triglicerydów
• Kamica żółciowa
• Spożywanie alkoholu

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub solami litu w leczeniu ostrych epizodów manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone. Terapia skojarzona była jednak dobrze tolerowana. Obserwowano działanie addycyjne w 3. tygodniu leczenia.⁴⁴

Niewłaściwe stosowanie i nadużycia

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z historią nadużywania alkoholu i leków.⁴⁵

Laktoza i żółcień pomarańczowa

Tabletki powlekane Quetiapin NeuroPharma zawierają laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak:⁴⁶

• Nietolerancja galaktozy
• Niedobór laktazy typu Lapp
• Zespół złego wchłaniania glukozy i galaktozy

nie powinni przyjmować tego leku.

Należy również pamiętać, że tabletki Quetiapin NeuroPharma 25 mg zawierają barwnik żółcień pomarańczową (E110), która może wywoływać reakcje alergiczne.⁴⁷