Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Ze względu na wielość wskazań do stosowania kwetiapiny, należy zawsze dostosować profil bezpieczeństwa leku do konkretnego rozpoznania u danego pacjenta oraz indywidualnie dobranej dawki. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności mają kluczowe znaczenie dla bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Quetiapin NeuroPharma.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u osób poniżej 18. roku życia z powodu braku wystarczających danych na temat bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży mogą wystąpić dodatkowe działania niepożądane lub o innym charakterze niż u dorosłych, takie jak:²

• zwiększenie łaknienia
• podwyższenie stężenia prolaktyny w surowicy
• wymioty
• zapalenie błony śluzowej nosa
• omdlenia
• objawy pozapiramidowe
• drażliwość
• podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi

Długoterminowy wpływ kwetiapiny na bezpieczeństwo, wzrost i dojrzewanie nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie jest także znany odległy wpływ leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny.³

Ryzyko samobójstwa

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjenci wymagają ścisłej kontroli lekarskiej aż do wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może się nasilać we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁴

Należy również pamiętać o ryzyku zdarzeń samobójczych po nagłym zaprzestaniu leczenia kwetiapiną. Inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, szczególnie u pacjentów:⁵

• z wywiadem prób samobójczych
• z nasilonymi wyobrażeniami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia
• w wieku poniżej 25 lat

Leczenie farmakologiczne, zwłaszcza we wczesnej fazie terapii oraz po zmianie dawki, wymaga ścisłego nadzoru i monitorowania pacjentów. Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności obserwacji stanu zdrowia pod kątem pogorszenia klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o potrzebie natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza.⁶

Zaburzenia metaboliczne

Ze względu na ryzyko niekorzystnych zmian metabolicznych podczas leczenia kwetiapiną, należy ocenić parametry metaboliczne pacjentów na początku terapii, a następnie regularnie monitorować:⁷

• masę ciała
• stężenie glukozy we krwi
• profil lipidowy

W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu epizodów dużej depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej obserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.⁸

Stosowanie kwetiapiny może powodować akatyzję – stan subiektywnie nieprzyjemnego lub denerwującego niepokoju ruchowego z przymusem poruszania się, któremu często towarzyszy niemożność siedzenia lub stania w bezruchu. Ryzyko wystąpienia jest największe w pierwszych tygodniach leczenia, a zwiększanie dawki może nasilić objawy.⁹

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Objawy te mogą się nasilić lub pojawić dopiero po zakończeniu terapii.¹⁰

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej, objawy te pojawiały się głównie w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały łagodne lub umiarkowane nasilenie.¹¹

Pacjenci z nasiloną sennością mogą wymagać częstszych kontroli przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia objawów lub do czasu poprawy, a w niektórych przypadkach konieczne może być rozważenie przerwania leczenia.¹²

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny może powodować niedociśnienie ortostatyczne i towarzyszące mu zawroty głowy, które najczęściej występują w początkowym okresie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u osób w podeszłym wieku.¹³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹⁴

• rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• chorobą naczyniową mózgu
• innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁵

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę obserwowano zespół bezdechu sennego. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku u:¹⁶

• pacjentów z nadwagą lub otyłością
• mężczyzn jednocześnie przyjmujących leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy
• osób z czynnikami ryzyka bezdechu sennego

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnicy w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak jest danych dotyczących częstości napadów drgawkowych u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie.¹⁷

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się ostrożność podczas leczenia kwetiapiną pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) może wystąpić podczas leczenia lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną. Kliniczne objawy tego zespołu obejmują:¹⁹

• hipertermię
• zaburzenia stanu psychicznego
• sztywność mięśni
• zaburzenia czynności układu autonomicznego
• podwyższoną aktywność kinazy kreatynowej

W przypadku wystąpienia ZZN należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²⁰

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny raportowano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od dawki.²¹

Do potencjalnych czynników ryzyka neutropenii należą:²²

• wyjściowo niska liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• neutropenia polekowa w wywiadzie

Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła mimo braku wcześniejszych czynników ryzyka.

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i monitorować liczbę neutrofilów do czasu, gdy przekroczy ona wartość 1,5 x 10⁹/l.²³

Należy rozważyć możliwość wystąpienia neutropenii u pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie gdy nie ma oczywistych czynników predysponujących, i wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁴

Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie objawów sugerujących agranulocytozę lub infekcję (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia. U tych pacjentów należy natychmiast skontrolować liczbę krwinek białych i bezwzględną liczbę neutrofilów.²⁵

Działanie antycholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do kilku podtypów receptorów muskarynowych. Może to przyczyniać się do występowania działań niepożądanych o charakterze antycholinergicznym podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, a także podczas jednoczesnego stosowania innych leków o działaniu antycholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁶

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów:²⁷

• przyjmujących leki o działaniu antycholinergicznym
• z zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie)
• z istotnym klinicznie przerostem prostaty
• z niedrożnością jelit lub powiązanymi objawami
• ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• z jaskrą z wąskim kątem przesączania

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco obniżyć stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia.²⁸

U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych dokonywać stopniowo, a w razie konieczności zastąpić je lekami niewpływającymi na enzymy wątrobowe (np. walproinianem sodu).²⁹

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy regularnie kontrolować wagę pacjentów i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.³⁰

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, czasami związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym także przypadki śmiertelne. U niektórych pacjentów obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.³¹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, w tym kwetiapiną, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (np. polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.³²

Zaburzenia lipidowe

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano nieprawidłowości w profilu lipidowym, w tym:³³

• zwiększenie stężenia triglicerydów
• zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL

W przypadku zmian w profilu lipidowym należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.³⁴

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL nie stwierdzono związku między stosowaniem leku a trwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednak w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT przy dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³⁵

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z:³⁶

• chorobami układu krążenia
• wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• jednoczesnym stosowaniem leków wydłużających odstęp QT
• jednoczesnym stosowaniem leków neuroleptycznych
• wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• zastoinową niewydolnością serca
• przerostem mięśnia sercowego
• hipokaliemią lub hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

Kardiomiopatię i zapalenie mięśnia sercowego zgłaszano w badaniach klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej. U pacjentów z podejrzeniem tych zaburzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁷

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:³⁸

• bezsenność
• nudności
• bóle głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• rozdrażnienie

Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, stosowanie niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych wiązało się z około 3-krotnym zwiększeniem ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych.⁴⁰

Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.⁴¹

Meta-analiza badań dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem istnieje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo przeprowadzonych w tej populacji pacjentów (n=710, średni wiek 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5%, a w grupie placebo 3,2%.⁴²

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagii). Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc.⁴³

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia są czynnikiem ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym także przypadki śmiertelne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka niedrożności, do których należą:⁴⁴

• pacjenci przyjmujący jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit
• pacjenci niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia

Pacjentów z niedrożnością jelit należy ściśle monitorować i w razie potrzeby wdrożyć pilne leczenie.⁴⁵

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁶

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. Chociaż nie we wszystkich zgłoszeniach występowały czynniki ryzyka, u wielu pacjentów stwierdzono czynniki mogące sprzyjać rozwojowi zapalenia trzustki, takie jak:⁴⁷

• podwyższone stężenie triglicerydów
• kamica żółciowa
• spożywanie alkoholu

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub solami litu w leczeniu ostrych epizodów manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Wyniki badań wskazują na działanie addycyjne w 3. tygodniu leczenia.⁴⁸

Niewłaściwe stosowanie i nadużycia

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu lub leków.⁴⁹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Quetiapin NeuroPharma tabletki powlekane zawiera laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy typu Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy i galaktozy, nie powinni przyjmować tego leku.⁵⁰

Quetiapin NeuroPharma 25 mg zawiera barwnik żółcień pomarańczową (E110), który może wywoływać reakcje alergiczne.⁵¹