Specjalne ostrzeżenia
Qlaira

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Qlaira

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Qlaira należy dokładnie ocenić jego zasadność dla danej pacjentki. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz koniecznych środków ostrożności, które należy zastosować podczas leczenia tym lekiem. Wszelkie pogorszenie lub pierwsze wystąpienie opisanych stanów lub czynników ryzyka wymaga konsultacji lekarskiej w celu ustalenia, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu.¹

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – ryzyko i postępowanie

W przypadku potwierdzonej lub podejrzewanej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy bezwzględnie przerwać stosowanie złożonych hormonalnych produktów leczniczych antykoncepcyjnych, w tym produktu Qlaira. Jeśli pacjentka rozpoczęła terapię lekami przeciwzakrzepowymi, powinna zastosować alternatywną metodę antykoncepcji ze względu na potencjalne działanie teratogenne tych preparatów (pochodne kumaryny).²

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Dostępne dane wskazują, że ryzyko ŻChZZ związane ze stosowaniem produktu Qlaira jest porównywalne z ryzykiem związanym z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.³

Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu produktu Qlaira, należy przeprowadzić szczegółową rozmowę z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona ryzyko ŻChZZ związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, wpływ czynników ryzyka na to zagrożenie oraz fakt, że największe ryzyko wystąpienia ŻChZZ istnieje w pierwszym roku stosowania.⁴

Istotne jest również, by pacjentka wiedziała, że ryzyko może się zwiększać przy ponownym rozpoczęciu stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁵

Epidemiologia ŻChZZ i złożone środki antykoncepcyjne

Badania epidemiologiczne dostarczają następujących danych dotyczących ryzyka ŻChZZ:

• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w ciągu roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.⁶
• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające mniej niż 50 μg etynyloestradiolu, ŻChZZ rozwinie się w ciągu roku u około 6-12 kobiet na 10 000.<sup data-drug="Qlaira" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone hormonalne produkty lecznicze antykoncepcyjne (7
• Ograniczone dane epidemiologiczne wskazują, że ryzyko ŻChZZ związane ze stosowaniem produktu Qlaira może być porównywalne z ryzykiem związanym ze stosowaniem innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym zawierających lewonorgestrel.⁸

Należy podkreślić, że liczba przypadków ŻChZZ u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.⁹

W rzadkich przypadkach zakrzepica może wystąpić w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.¹⁰

Czynniki ryzyka ŻChZZ

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć przy występowaniu dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje ich kilka jednocześnie.¹¹

Stosowanie produktu Qlaira jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, które znacząco zwiększają ryzyko zakrzepicy żylnej.¹²

Główne czynniki ryzyka ŻChZZ

Należy również uwzględnić zwiększone ryzyko ŻChZZ w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym.¹³

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentka powinna być poinformowana o konieczności natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia następujących objawów oraz o konieczności poinformowania lekarza o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego.¹⁴

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹⁵

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹⁶

Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany, jak infekcje układu oddechowego.¹⁷

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować:

• nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn¹⁸

Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować:

• bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia
• w niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast¹⁹

Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ATE)

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.²⁰

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększa się u kobiet, u których występują czynniki ryzyka.²¹

Stosowanie produktu Qlaira jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które znacząco zwiększają ryzyko zakrzepicy tętniczej.²²

Główne czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna być poinformowana o konieczności natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia następujących objawów oraz o konieczności poinformowania lekarza o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego.²³

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek²⁴

Objawy zawału serca mogą być następujące:

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca²⁵

Nowotwory – ryzyko i środki ostrożności

Rak szyjki macicy

Długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (powyżej 5 lat) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Należy jednak uwzględnić wpływ innych czynników, takich jak zachowania seksualne oraz zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).²⁶

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.²⁷

Należy zwrócić uwagę, że rak piersi rzadko występuje u kobiet poniżej 40 roku życia. Zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.²⁸

Badania nie dostarczyły dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem raka piersi. Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, skutków biologicznych tych preparatów lub z połączenia obu tych czynników.²⁹

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rozpoznawany rak piersi jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych preparatów.³⁰

Nowotwory wątroby

U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby oraz – z jeszcze mniejszą częstotliwością – złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej.³¹

W przypadku wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić nowotwory wątroby.³²

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

U pacjentek leczonych schematem skojarzonym zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) zawierającym ombitaswir/parytaprewir/rytonawir z dazabuwirem lub bez dazabuwiru, podwyższenie aktywności AlAT ponad 5-krotną górną granicę normy (GGN) występowało znacznie częściej u kobiet stosujących produkty zawierające etynyloestradiol. Podobną reakcję obserwowano u pacjentek leczonych glekaprewirem/pibrentaswirem.³³

U kobiet przyjmujących produkty zawierające estrogeny inne niż etynyloestradiol, takie jak estradiol obecny w produkcie Qlaira, odsetek zwiększenia aktywności AlAT był podobny jak u kobiet nieprzyjmujących żadnych estrogenów. Jednak ze względu na ograniczoną liczbę kobiet przyjmujących te inne estrogeny, należy zachować ostrożność przy ich jednoczesnym podawaniu z wyżej wymienionymi schematami leczenia przeciwwirusowego.³⁴

Hipertriglicerydemia

U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁵

Nadciśnienie tętnicze

U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne opisywano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko miało ono znaczenie kliniczne. Jeżeli podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego dojdzie do wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego, lekarz powinien rozważyć odstawienie preparatu i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego.³⁶

W uzasadnionych przypadkach można powrócić do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych u pacjentek, u których pod wpływem leczenia przeciwnadciśnieniowego uzyskano normalizację wartości ciśnienia tętniczego.³⁷

Stany chorobowe, które mogą ulec zaostrzeniu

Opisywano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak nie potwierdzono związku przyczynowo-skutkowego ze stosowaniem tych preparatów:

• żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• kamica żółciowa
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu związana z otosklerozą³⁸

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.³⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Jeżeli dojdzie do nawrotu żółtaczki cholestatycznej, która wcześniej występowała w czasie ciąży lub podczas stosowania hormonów płciowych, należy odstawić złożony doustny środek antykoncepcyjny.⁴⁰

Cukrzyca

Złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność tkanek obwodowych na insulinę oraz na tolerancję glukozy. Nie dowiedziono jednak, aby u osób otrzymujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu) była konieczna zmiana schematu leczenia cukrzycy. Należy jednak starannie monitorować stan pacjentek chorujących na cukrzycę, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.<sup data-drug="Qlaira" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze mogą wpływać na oporność tkanek obwodowych na insulinę oraz na tolerancję glukozy. Nie dowiedziono jednak, aby u osób otrzymujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze zawierające małą dawkę estrogenów (41

Pogorszenie przebiegu chorób przewlekłych

Opisywano przypadki pogorszenia przebiegu następujących chorób u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne:

• depresja endogenna
• padaczka
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego⁴²

Depresja

Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia obniżonego nastroju i depresji, które są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i stanowi znany czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. W przypadku zmian nastroju lub objawów depresji, nawet krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.⁴³

Ostuda

Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴⁴

Retencja płynów

Estrogeny mogą powodować zatrzymywanie płynów, dlatego pacjentki z zaburzoną czynnością serca lub nerek powinny pozostać pod stałą obserwacją lekarza. Pacjentki z krańcową niewydolnością nerek należy uważnie obserwować, ponieważ po przyjęciu produktu Qlaira może wzrosnąć stężenie krążących estrogenów.⁴⁵

Laktoza

Produkt Qlaira zawiera nie więcej niż 50 mg laktozy w tabletce. Nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, galaktozemią lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁶

Badania lekarskie podczas stosowania produktu Qlaira

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Qlaira należy przeprowadzić pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na przeciwwskazania i ostrzeżenia. Należy dokładnie poinformować pacjentkę o ryzyku zakrzepicy żylnej i tętniczej związanym ze stosowaniem produktu Qlaira w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawach ŻChZZ i ATE, znanych czynnikach ryzyka oraz o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy.⁴⁷

Należy również poinformować pacjentkę o konieczności dokładnego zapoznania się z ulotką dołączoną do opakowania i przestrzegania zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane indywidualnie, w oparciu o obowiązujące wytyczne praktyki klinicznej.⁴⁸

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴⁹

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może ulec zmniejszeniu w następujących sytuacjach:

• Pominięcie tabletki zawierającej substancję czynną
• Zaburzenia żołądka i jelit podczas stosowania tabletek zawierających substancje czynne
• Jednoczesne stosowanie innych leków mogących wpływać na działanie preparatu⁵⁰

Zmniejszona kontrola cyklu

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych mogą występować nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Z tego powodu miarodajna ocena nieregularnych krwawień jest możliwa dopiero po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około 3 cykle.⁵¹

Krwawienia śródcykliczne występowały u 10-18% kobiet stosujących produkt Qlaira w każdym cyklu, co potwierdzają dane z dzienniczków pacjentek uczestniczących w porównawczym badaniu klinicznym.⁵²

U kobiet stosujących produkt Qlaira może nie wystąpić krwawienie z odstawienia, pomimo że nie są one w ciąży. Na podstawie danych z dzienniczków pacjentek, brak miesiączki może wystąpić w około 15% cykli.⁵³

Jeżeli produkt Qlaira był przyjmowany zgodnie z zaleceniami opisanymi w ChPL, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jednak jeżeli pacjentka nie stosowała produktu zgodnie z zaleceniami i nie wystąpiło krwawienie z odstawienia w okresie przyjmowania tabletek placebo lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania produktu należy wykluczyć ciążę.⁵⁴

Jeżeli krwawienia śródcykliczne utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle miesiączkowe, należy rozważyć niehormonalne przyczyny i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może to wymagać wykonania łyżeczkowania jamy macicy.⁵⁵