Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Pulveril (25 mikrogramów/dawkę)

Produkt leczniczy Pulveril (salmeterol) wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarzy przepisujących oraz pacjentów. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje o zagrożeniach i środkach ostrożności związanych ze stosowaniem tego leku w terapii astmy oskrzelowej.¹

Zasady stosowania w terapii astmy oskrzelowej

Salmeterol nie powinien być stosowany jako lek rozpoczynający terapię astmy oskrzelowej ani jako jedyny środek w jej leczeniu. Lek nie zastępuje kortykosteroidów doustnych lub wziewnych, a jedynie dopełnia ich działanie terapeutyczne. Należy poinformować pacjentów, aby nie przerywali leczenia steroidami ani nie zmniejszali ich dawki bez konsultacji z lekarzem, nawet jeśli zaobserwują poprawę po dołączeniu salmeterolu.²

W terapii podtrzymującej astmy oskrzelowej salmeterol należy zawsze stosować w skojarzeniu z wziewnymi lub doustnymi kortykosteroidami. Długo działające beta-2-mimetyki nie powinny być stosowane jako jedyne lub podstawowe produkty lecznicze w leczeniu podtrzymującym astmy.³

Leczenie ostrych objawów astmy

Salmeterolu nie należy stosować w leczeniu ostrych objawów astmy. W takich przypadkach konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego wziewnego leku rozszerzającego oskrzela. Lekarz powinien poinstruować pacjenta, aby zawsze miał przy sobie lek stosowany do szybkiego łagodzenia ostrych objawów astmy.⁴

Monitorowanie pogorszenia kontroli astmy

Zwiększenie częstości stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela wskazuje na pogorszenie kontroli objawów astmy. Jeśli pacjent zauważy zmniejszenie skuteczności leczenia krótko działającym beta-2-mimetykiem lub potrzebuje więcej inhalacji niż zwykle, powinien skonsultować się z lekarzem. W takiej sytuacji należy dokonać dokładnej oceny klinicznej pacjenta i rozważyć zwiększenie dawki leków przeciwzapalnych (np. zwiększenie dawki kortykosteroidów wziewnych lub okresowe podawanie kortykosteroidów doustnych).⁵

Ciężkie zaostrzenia astmy należy leczyć zgodnie z przyjętymi standardami medycznymi.⁶

Rozpoczynanie leczenia salmeterolem

Pomimo że salmeterol może być stosowany jako lek wspomagający, gdy wziewne kortykosteroidy nie zapewniają odpowiedniej kontroli objawów astmy, nie należy rozpoczynać jego stosowania w następujących sytuacjach:⁷

• w czasie ciężkiego zaostrzenia astmy
• gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu astmy

Podczas stosowania salmeterolu mogą wystąpić związane z astmą ciężkie działania niepożądane lub zaostrzenia. Należy poinstruować pacjentów, aby kontynuowali leczenie i skontaktowali się z lekarzem, jeśli na początku stosowania salmeterolu nie uzyskają kontroli objawów astmy lub odczują pogorszenie jej przebiegu.⁸

Postępowanie przy nagłym pogorszeniu kontroli astmy

Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie dla życia pacjenta. W takiej sytuacji konieczne jest pilne przeprowadzenie badania lekarskiego oraz rozważenie zwiększenia dawki kortykosteroidów. Wskazane może być także codzienne monitorowanie szczytowego przepływu wydechowego (PEFR).⁹

Redukcja dawkowania po uzyskaniu kontroli objawów

Po uzyskaniu odpowiedniej kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki salmeterolu. Podczas tego procesu istotne jest regularne kontrolowanie stanu klinicznego pacjenta. Zgodnie z zasadą minimalizacji ekspozycji na lek, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę salmeterolu.¹⁰

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków wziewnych, podczas stosowania salmeterolu może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, charakteryzujący się:¹¹

• nasileniem świszczącego oddechu
• zmniejszeniem szczytowego przepływu wydechowego (PEFR)

W przypadku wystąpienia tego powikłania bezpośrednio po podaniu salmeterolu, należy niezwłocznie zastosować szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela. Salmeterol należy natychmiast odstawić, dokonać oceny klinicznej pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.¹²

Działania niepożądane związane z aktywnością beta-2-mimetyczną

Podczas terapii salmeterolem mogą wystąpić charakterystyczne dla leków beta-2-mimetycznych działania niepożądane takie jak drżenie, subiektywnie odczuwane kołatanie serca i ból głowy. Objawy te mają zwykle tendencję do ustępowania i łagodzenia się podczas regularnego stosowania leku.¹³

Stosowanie u pacjentów z chorobami współistniejącymi

Nadczynność tarczycy

Salmeterol należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z rozpoznaną nadczynnością tarczycy.¹⁴

Cukrzyca

Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o zwiększeniu stężenia glukozy we krwi podczas stosowania salmeterolu. Należy to uwzględnić podczas przepisywania leku pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹⁵

Choroby układu krążenia

Stosowanie leków sympatykomimetycznych, szczególnie w dawkach większych niż zalecane, może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, takich jak:¹⁶

• zwiększenie ciśnienia skurczowego krwi
• zwiększenie częstości pracy serca

Ze względu na te potencjalne działania, salmeterol należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z istniejącymi chorobami układu krążenia.¹⁷

Ryzyko hipokaliemii

Stosowanie beta-2-mimetyków może spowodować potencjalnie ciężką hipokaliemię. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z ostrą, ciężką astmą, gdyż ryzyko hipokaliemii może być nasilone przez współistniejące czynniki:¹⁸

• niedotlenienie
• jednoczesne stosowanie pochodnych ksantyny
• terapia steroidami
• stosowanie leków moczopędnych

W takich przypadkach zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.¹⁹

Ryzyko zdarzeń oddechowych u pacjentów różnych grup etnicznych

Dane z dużego badania klinicznego SMART (Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial) sugerują istnienie u Afroamerykanów zwiększonego ryzyka ciężkich zdarzeń związanych z układem oddechowym lub zgonu po zastosowaniu salmeterolu w porównaniu z placebo. Nie ustalono jednoznacznie, czy przyczyną są czynniki farmakogenetyczne czy inne. W związku z tym, pacjentom pochodzenia afrykańskiego lub afrokaraibskiego należy zalecić kontynuowanie leczenia i niezwłoczne skonsultowanie się z lekarzem, jeśli na początku stosowania salmeterolu nie uzyskają kontroli objawów astmy lub odczują pogorszenie jej przebiegu.²⁰

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie ketokonazolu o działaniu ogólnym znacząco zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości działań ogólnoustrojowych, takich jak:²¹

• wydłużenie odstępu QTc
• kołatanie serca

Należy unikać jednoczesnego stosowania ketokonazolu lub innych silnych inhibitorów CYP3A4, chyba że potencjalne korzyści z leczenia salmeterolem przeważają nad zwiększonym ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²²

Technika inhalacji i stosowanie komór inhalacyjnych

Pacjentów należy dokładnie poinstruować, jak prawidłowo stosować inhalator oraz regularnie kontrolować technikę inhalacji w celu zapewnienia optymalnego dostarczenia leku do płuc.²³

Należy pamiętać, że wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu zachodzi głównie w płucach. Stosowanie komory inhalacyjnej z inhalatorem z dozymetrem może zmienić profil uwalniania leku w płucach, co potencjalnie może prowadzić do zwiększenia ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych i wymagać dostosowania dawki.²⁴

Przeprowadzone badanie farmakokinetyczne porównujące produkt Pulveril z innym bezfreonowym inhalatorem z dozymetrem, gdzie oba podawano z zastosowaniem komory inhalacyjnej Volumatic, potwierdziło porównywalność wchłaniania ogólnoustrojowego i płucnego obu produktów.²⁵