Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Pricoron

Podczas stosowania produktu Pricoron zawierającego peryndopryl z argininą należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności, które minimalizują ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i zapewniają bezpieczeństwo terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące okoliczności wymagających szczególnej uwagi.¹

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową szczególną ostrożność należy zachować w pierwszym miesiącu leczenia. Wystąpienie epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (zarówno ciężkiego, jak i o lżejszym przebiegu) w tym okresie wymaga przeprowadzenia dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed podjęciem decyzji o kontynuacji leczenia peryndoprylem.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), w tym peryndopryl, mogą powodować spadek ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, jednak pojawia się częściej w następujących przypadkach:³

• odwodnienie spowodowane stosowaniem leków moczopędnych
• dieta ubogosodowa
• dializoterapia
• biegunka lub wymioty
• ciężkie nadciśnienie reninozależne

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niej, obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone u pacjentów z:⁴

• ciężką, objawową niewydolnością serca
• leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych
• hiponatremią
• zaburzeniem czynności nerek

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego rozpoczynanie leczenia produktem Pricoron, jak i ustalanie dawki, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską. Podobne środki ostrożności należy stosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobami naczyń mózgowych, ponieważ nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁵

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego zaleca się:⁶

• ułożenie pacjenta w pozycji leżącej
• w razie konieczności, podanie dożylne roztworu chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)

Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza możliwości kontynuacji terapii produktem Pricoron, która zazwyczaj odbywa się bez komplikacji po zwiększeniu ciśnienia tętniczego spowodowanego zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej.⁷

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których ciśnienie krwi jest prawidłowe lub niskie, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego podczas stosowania peryndoprylu. Działanie to jest spodziewane i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia produktem Pricoron.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i (lub) zastawki mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zawężeniem drogi odpływu z lewej komory, które występuje w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.⁹

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) należy:¹⁰

• dostosować dawkę początkową peryndoprylu do klirensu kreatyniny
• modyfikować dawkowanie w zależności od odpowiedzi na leczenie
• regularnie kontrolować stężenie potasu i kreatyniny jako część standardowego postępowania medycznego

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może powodować dalsze zaburzenie czynności nerek, co może prowadzić do wystąpienia zazwyczaj przemijającej ostrej niewydolności nerek.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. U takich pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano:¹²

• zwiększenie stężenia mocznika we krwi
• zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy

Powyższe zaburzenia są zwykle odwracalne po przerwaniu leczenia. Ryzyko jest szczególnie zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek i współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, gdzie istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.¹³

W takiej sytuacji zaleca się:¹⁴

• rozpoczynanie leczenia pod ścisłą kontrolą lekarską
• stosowanie małych dawek początkowych
• ostrożne zwiększanie dawkowania
• przerwanie leczenia moczopędnego, które może predysponować do powyższych zaburzeń
• monitorowanie czynności nerek podczas pierwszych tygodni leczenia

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniej istniejącej choroby naczyń nerkowych może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy peryndopryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Zjawisko to jest zwykle niewielkie i przemijające, a jego ryzyko wzrasta u pacjentów z wcześniej występującym zaburzeniem czynności nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia lekiem moczopędnym i/lub produktem Pricoron.¹⁵

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności, którzy jednocześnie przyjmują inhibitory ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹⁶

Transplantacja nerki

Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego podawania peryndoprylu pacjentom po niedawno przebytym przeszczepie nerki.¹⁷

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Nawet niewielkie zmiany stężenia kreatyniny w surowicy mogą wskazywać na zmniejszoną czynność nerek, co dotyczy również pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁸

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadkie przypadki występowania obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia.¹⁹

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²⁰

• niezwłocznie przerwać stosowanie produktu Pricoron
• rozpocząć odpowiednie monitorowanie pacjenta
• kontynuować obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów

Obrzęki obejmujące twarz i wargi zazwyczaj ustępują bez leczenia, jednak leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może prowadzić do zgonu.²¹

W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, co może powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy zastosować leczenie przewidziane w stanach nagłych, które może obejmować:²²

• podanie adrenaliny
• utrzymanie drożności dróg oddechowych

Pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów ACE, gdyż u takich osób może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia tego powikłania podczas leczenia inhibitorami ACE.²⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit, który może manifestować się:²⁵

• bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nich)

Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej pacjentów leczonych inhibitorami ACE, zgłaszających ból brzucha.²⁶

Należy pamiętać o następujących przeciwwskazaniach i środkach ostrożności związanych z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego:²⁷

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
• Leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki peryndoprylu
• Leczenia peryndoprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami neprylizyny (NEP) (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, którzy są poddawani aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu, rzadko występują zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed rozpoczęciem każdego zabiegu aferezy.²⁹

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można było uniknąć wystąpienia reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje te nawracały po nieumyślnym ponownym zastosowaniu.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE wiązało się rzadko z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącej do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest wyjaśniony.³¹

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka cholestatyczna lub u których obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.³²

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości oraz niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.³³

Peryndopryl powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:³⁴

• kolagenozą naczyń
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• gdy czynniki te występują łącznie, szczególnie jeśli wcześniej rozpoznano niewydolność nerek

U niektórych z takich pacjentów odnotowano przypadki rozwoju ciężkich infekcji, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka).³⁵

Grupy etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁶

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczne jest, że kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁷

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II w wyniku kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.³⁸

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego i podejrzenia, że jest ono wynikiem opisanego mechanizmu, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁹

Hiperkaliemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może wystąpić hiperkaliemia, ponieważ leki te hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieznaczny.⁴⁰

Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują:⁴²

Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków jest uważane za konieczne, należy je stosować z zachowaniem ostrożności i częstą kontrolą stężenia potasu w surowicy.⁴³

Pacjenci chorzy na cukrzycę

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy starannie monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE.⁴⁴

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu i litu.⁴⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez łączne stosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁴⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest uważane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty oraz z częstym i dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.⁴⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴⁸

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Pricoron u tych pacjentów.⁴⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Dopóki kontynuowana terapia inhibitorem ACE nie zostanie uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży.⁵⁰

Po rozpoznaniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię.⁵¹

Substancje pomocnicze

Produkt Pricoron zawiera laktozę, dlatego pacjenci z rzadko występującą, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.⁵²

Każda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), więc produkt uznaje się za praktycznie „wolny od sodu”.⁵³