Specjalne ostrzeżenia
Prestozek Combi

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Prestozek Combi

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników leku Prestozek Combi (peryndopryl i amlodypina) mają zastosowanie również w przypadku stosowania tego złożonego produktu leczniczego. Konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych z uwagi na możliwe działania niepożądane.¹

Ostrzeżenia dotyczące peryndoprylu

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, rzadko raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia, a w przypadku jego pojawienia się należy natychmiast przerwać stosowanie Prestozek Combi. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją do czasu całkowitego ustąpienia objawów.²

Obrzęk obejmujący tylko twarz i wargi zwykle ustępuje bez leczenia, choć zastosowanie leków przeciwhistaminowych może pomóc w łagodzeniu objawów. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może prowadzić do zgonu. W przypadku obrzęku obejmującego język, głośnię lub krtań, mogącego spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny oraz zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłego nadzoru medycznego do czasu całkowitego ustąpienia objawów.³

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów, którzy w przeszłości doświadczyli tego powikłania niezwiązanego z przyjmowaniem inhibitorów ACE. Rzadko zgłaszano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów stosujących inhibitory ACE. Objawami są bóle brzucha (czasami z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami), a diagnozę stawia się na podstawie badań obrazowych jamy brzusznej. Objawy te ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.⁴

Skojarzenia przeciwwskazane ze względu na ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać terapii sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie można rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.⁵

Równoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka. Przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.⁶

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁷

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne odnotowano u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Reakcje te można było zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed leczeniem odczulającym.⁸

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozami, otrzymujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza gdy współistnieją zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli peryndopryl stosowany jest u takich pacjentów, zaleca się okresowe oznaczanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać terapię inhibitorami ACE i, jeśli to konieczne, rozpocząć inne właściwe leczenie.¹⁰

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast częściej u osób z hipowolemią spowodowaną np. terapią diuretyczną, dietą niskosodową, dializoterapią, biegunką lub wymiotami, jak również u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.¹¹

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w osoczu podczas stosowania leku Prestozek Combi. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami ukrwienia mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹²

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach oraz podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia, które można zazwyczaj prowadzić bez trudności po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.¹³

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, peryndopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia. Jest to spodziewane działanie i zazwyczaj nie stanowi powodu do przerwania leczenia. Jeżeli niedociśnienie stanie się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.¹⁴

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/Kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawek poszczególnych składników leku. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.¹⁶

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu terapii. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.¹⁷

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej jawnej choroby naczyniowo-nerkowej może dojść do umiarkowanego i przemijającego zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy peryndopryl stosowany jest równocześnie z lekiem moczopędnym. Takie ryzyko jest większe u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub peryndoprylu.¹⁸

Niewydolność wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, czasami zakończonej zgonem. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.¹⁹

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej w porównaniu z innymi rasami. Prawdopodobnie jest to związane z częstszym występowaniem niskiej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁰

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE raportowano występowanie kaszlu. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.²¹

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Prestozek Combi może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i uważa się, że jego przyczyną jest opisany wyżej mechanizm, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.²²

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek wpływ ten jest zazwyczaj nieistotny klinicznie. Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują:²³

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Zaburzenia współistniejące, zwłaszcza odwodnienie
• Ostrą dekompensację niewydolności serca
• Kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy

Do leków powodujących zwiększenie stężenia potasu zalicza się leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementy potasu, zamienniki soli zawierające potas, heparynę, trimetoprim lub kotrimoksazol, antagonistów aldosteronu oraz blokery receptora angiotensyny.²⁴

Hiperkaliemia może powodować poważne, a czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów z peryndoprylem jest konieczne, należy zachować ostrożność oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁵

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca terapii inhibitorem ACE.²⁶

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.²⁷

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepływowych i jednocześnie otrzymujących inhibitor ACE zgłaszano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.²⁸

Stabilna choroba wieńcowa

Jeżeli w pierwszym miesiącu stosowania peryndoprylu wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (bez względu na nasilenie), przed kontynuacją leczenia należy przeprowadzić staranną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.²⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez równoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁰

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³¹

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³²

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³³

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone; nie opracowano jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas inicjowania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby konieczne może być powolne zwiększanie dawki pod ścisłą kontrolą.³⁴

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki.³⁵

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w standardowych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypiny nie można usunąć z organizmu za pomocą dializy.³⁶

Ogólne ostrzeżenia dotyczące Prestozek Combi

Wszystkie ostrzeżenia wymienione powyżej dotyczące poszczególnych składników mają zastosowanie również do produktu złożonego Prestozek Combi.³⁷

Środki ostrożności związane z interakcjami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania Prestozek Combi z następującymi lekami:³⁸

• Lit – ze względu na ryzyko toksyczności związanej z litem
• Leki moczopędne oszczędzające potas – ze względu na ryzyko hiperkaliemii
• Suplementy potasu – mogące prowadzić do hiperkaliemii
• Dantrolen – z powodu możliwych interakcji

Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²).³⁹

Zawartość sodu

Prestozek Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰