Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Perindanor

Lek Perindanor zawierający peryndopryl z tert-butyloaminą wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Stosowanie inhibitorów ACE, do których należy peryndopryl, wiąże się z pewnymi zagrożeniami, które wymagają odpowiedniego monitorowania i dostosowania terapii.¹

Stabilna choroba wieńcowa

Jeśli w pierwszym miesiącu terapii peryndoprylem u pacjenta wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (bez względu na nasilenie), konieczna jest dokładna analiza stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuacją leczenia.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast zwiększone ryzyko dotyczy osób z:³

• Zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (spowodowaną lekami moczopędnymi, dietą małosolną, dializą, biegunką lub wymiotami)
• Ciężkim nadciśnieniem reninozależnym
• Niewydolnością serca (z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej)
• Stosujących duże dawki pętlowych leków moczopędnych
• Hiponatremią
• Zaburzoną czynnością nerek

Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka powinni być ściśle monitorowani, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.⁴ Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁵

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego należy:⁶

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. W razie potrzeby podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)

Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, które można zazwyczaj wznowić po uzupełnieniu niedoboru płynów i normalizacji ciśnienia.⁷

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, peryndopryl może powodować znaczne obniżenie ciśnienia. Jest to działanie spodziewane i zazwyczaj nie wymaga przerwania terapii. Jeśli jednak niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i zastawki dwudzielnej oraz kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i utrudnionym odpływem z lewej komory serca, takim jak zwężenie zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny, a kolejne dawki dobierać w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów konieczne jest rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.¹⁰

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego zaburzenia czynności nerek, wywołując zazwyczaj odwracalną ostrą niewydolność nerek.¹¹

Szczególne ryzyko zaburzenia czynności nerek dotyczy pacjentów z:¹²

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy jedynej nerki

U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, stosując małe dawki i ostrożnie je zwiększając. Leki moczopędne mogą nasilać ryzyko wystąpienia niedociśnienia i niewydolności nerek, dlatego należy je odstawić na początku leczenia peryndoprylem i monitorować czynność nerek.¹³

Również u pacjentów z nadciśnieniem, bez jawnej choroby naczyniowej nerek, może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny (zwykle niewielkie i przemijające), szczególnie gdy peryndopryl stosuje się jednocześnie z lekiem moczopędnym. Dotyczy to zwłaszcza osób z istniejącym upośledzeniem czynności nerek.¹⁴ W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub przerwanie leczenia diuretykami i/lub peryndoprylem.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.¹⁵

Przeszczep nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów po niedawno wykonanym przeszczepie nerki.¹⁶

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia i niewydolności nerek. Stosowanie leków moczopędnych może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może wystąpić pogorszenie czynności nerek, objawiające się jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy.¹⁷

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani.¹⁸ Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia i wymaga natychmiastowego odstawienia leku oraz obserwacji pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów.¹⁹

Obrzęk twarzy i warg zazwyczaj ustępuje bez leczenia, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów.²⁰

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zagrażać życiu. W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć działania ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych.²¹ Pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²²

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego ze stosowaniem inhibitorów ACE mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorami ACE.²³

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano także obrzęk jelit, objawiający się bólem brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez). Tego typu obrzęk naczynioruchowy należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.²⁴

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać 36-godzinnego odstępu między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego.²⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.²⁶

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE poddawanych aferezie LDL z użyciem siarczanu dekstranu mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.²⁷

Podobne reakcje mogą wystąpić podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Można im zapobiec przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed rozpoczęciem leczenia odczulającego.²⁸

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu zaczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, a nawet zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących peryndopryl, u których rozwinie się żółtaczka cholestatyczna lub u których stwierdza się istotne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednią opiekę medyczną.²⁹

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Neutropenia rzadko występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka.³⁰

Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:³¹

• Kolagenozą naczyń
• Stosujących leki immunosupresyjne
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Współwystępowaniem powyższych czynników, zwłaszcza przy istniejącym upośledzeniu czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów wystąpiły ciężkie infekcje, które nie zawsze odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. U takich pacjentów należy okresowo kontrolować liczbę białych krwinek i poinformować ich o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. bólu gardła, gorączki).³²

Różnice rasowe w odpowiedzi na leczenie

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.³³

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia niskoreninowego w tej grupie etnicznej.³⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.³⁵

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem.³⁶ W przypadku niedociśnienia związanego z tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁷

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak ryzyko hiperkaliemii zwiększa się u pacjentów z:³⁸

• Zaburzeniami czynności nerek
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujących trimetoprym lub ko-trimoksazol (trimetoprym z sulfametoksazolem)
• Leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³⁹

Pacjenci z cukrzycą

U chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca terapii inhibitorami ACE.⁴⁰

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i peryndoprylu.⁴¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).⁴² W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁴³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.⁴⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁴⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania peryndoprylu u tych pacjentów.⁴⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest niezbędna.⁴⁷ W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie.⁴⁸

Substancja pomocnicza – laktoza

Perindanor zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁹