Specjalne ostrzeżenia
Osporil

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu zoledronowego

Przed zastosowaniem produktu leczniczego Osporil (kwas zoledronowy 4 mg/100 ml, roztwór do infuzji) należy zapoznać się z poniższymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności, które mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa terapii i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Zalecenia ogólne

Przed rozpoczęciem leczenia kwasem zoledronowym konieczne jest przeprowadzenie badania pacjenta pod kątem odpowiedniego nawodnienia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ryzykiem wystąpienia niewydolności krążenia, u których należy unikać przewodnienia.²

W trakcie terapii kwasem zoledronowym należy regularnie monitorować parametry metaboliczne, takie jak stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy. W przypadku wystąpienia zaburzeń elektrolitowych (hipokalcemia, hipofosfatemia, hipomagnezemia) może być konieczne wdrożenie krótkotrwałej terapii uzupełniającej.³

U pacjentów z nieleczoną hiperkalcemią często występują zaburzenia czynności nerek. W związku z tym u tych pacjentów wskazane jest dokładne monitorowanie funkcji nerek.⁴

Istotne jest, aby nie stosować jednocześnie innych produktów leczniczych zawierających kwas zoledronowy lub inne bisfosfoniany u pacjentów otrzymujących lek Osporil, ponieważ łączne efekty działania tych leków są nieznane i mogą prowadzić do nasilenia działań niepożądanych.⁵

Niewydolność nerek

U pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych (TIH) oraz objawami pogorszenia czynności nerek należy dokładnie ocenić potencjalne korzyści z leczenia kwasem zoledronowym w stosunku do możliwego ryzyka.⁶

Planując leczenie pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym, należy uwzględnić, że początek działania leczniczego występuje po 2-3 miesiącach od rozpoczęcia terapii.⁷

Stosowanie kwasu zoledronowego może wiązać się z pogorszeniem czynności nerek. Czynniki zwiększające to ryzyko obejmują:⁸

• Odwodnienie
• Występujące wcześniej zaburzenia czynności nerek
• Wielokrotne podawanie kwasu zoledronowego i innych bisfosfonianów
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych o toksycznym działaniu na nerki

Mimo że ryzyko pogorszenia czynności nerek jest mniejsze przy podawaniu kwasu zoledronowego w dawce 4 mg w czasie 15 minut, nadal istnieje możliwość wystąpienia takich powikłań. Raportowano przypadki pogorszenia czynności nerek prowadzące do niewydolności nerek i konieczności przeprowadzenia dializ już po podaniu pojedynczej dawki 4 mg kwasu zoledronowego.⁹

U niektórych pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy długotrwale w zalecanych dawkach w celu zapobiegania powikłaniom kostnym również może wystąpić wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, choć zdarza się to rzadziej.¹⁰

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek

Przed podaniem każdej kolejnej dawki kwasu zoledronowego należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. W przypadku pacjentów z przerzutami do kości oraz łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek, zaleca się podanie zmniejszonych dawek kwasu zoledronowego.¹¹

Jeżeli podczas leczenia wystąpi pogorszenie czynności nerek, należy przerwać podawanie kwasu zoledronowego. Terapię można wznowić jedynie wówczas, gdy stężenie kreatyniny w surowicy powróci do wartości wyjściowych z dopuszczalnym 10% odchyleniem. Leczenie należy wtedy kontynuować w tej samej dawce, jaką stosowano przed przerwaniem terapii.¹²

Ze względu na potencjalny wpływ kwasu zoledronowego na czynność nerek i brak wystarczających danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 400 mikromol/l lub ≥ 4,5 mg/dl dla pacjentów z TIH i ≥ 265 mikromol/l lub ≥ 3,0 mg/dl dla pacjentów z nowotworami i przerzutami do kości), jak również ograniczone dane farmakokinetyczne w tej grupie pacjentów (klirens kreatyniny <30 ml/min), nie zaleca się stosowania kwasu zoledronowego u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek.<sup data-drug="Osporil" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Ze względu na potencjalny wpływ kwasu zoledronowego na czynność nerek, brak szczegółowych danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania u pacjentów z istniejącą ciężką niewydolnością nerek (w badaniach klinicznych określoną jako stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 400 mikromol/l lub ≥4,5 mg/dl dla pacjentów z TIH i ≥265 mikromol/l lub ≥3,0 mg/dl dla pacjentów z nowotworami i przerzutami do kości) oraz tylko ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczące pacjentów z istniejącą ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 13

Niewydolność wątroby

Z uwagi na ograniczone dane kliniczne dotyczące pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby, nie można podać specjalnych zaleceń dla tej grupy pacjentów.¹⁴

Martwica kości szczęki

U pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy obserwowano nieczęste przypadki martwicy kości szczęki (ONJ). Dane z okresu po wprowadzeniu produktu do obrotu oraz z literatury wskazują na wyższą częstość występowania martwicy kości szczęki w zależności od rodzaju nowotworu złośliwego. Badania wykazały zwiększoną częstość występowania ONJ u pacjentów ze szpiczakiem mnogim w porównaniu z innymi nowotworami.¹⁵

U pacjentów z niewygojonymi, otwartymi ranami tkanek miękkich w jamie ustnej należy, poza wyjątkowymi sytuacjami, opóźnić rozpoczęcie leczenia lub kolejny cykl terapii. U pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka wskazane jest przeprowadzenie badania stomatologicznego, wdrożenie odpowiedniego leczenia zachowawczego oraz indywidualna ocena stosunku korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami.¹⁶

Przy ocenie indywidualnego ryzyka rozwoju martwicy żuchwy należy uwzględnić następujące czynniki:¹⁷

• Czynniki związane z lekiem:
  • Siła działania bisfosfonianu (wyższe ryzyko dla leków o większej potencji)
  • Droga podania (wyższe ryzyko przy podaniu pozajelitowym)
  • Skumulowana dawka leku
• Czynniki związane z pacjentem:
  • Nowotwory
  • Choroby współistniejące (np. anemia, koagulopatie, zakażenia)
  • Palenie tytoniu
• Równoczesne terapie:
  • Chemioterapia
  • Inhibitory angiogenezy
  • Radioterapia głowy i szyi
  • Kortykosteroidy
• Stan jamy ustnej:
  • Choroby stomatologiczne w wywiadzie
  • Zła higiena jamy ustnej
  • Parodontoza
  • Inwazyjne procedury stomatologiczne (np. usunięcie zęba)
  • Źle dopasowane protezy zębowe

Wszystkich pacjentów należy zachęcać do utrzymywania właściwej higieny jamy ustnej, regularnych przeglądów uzębienia oraz natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów, takich jak rozchwianie zębów, ból lub obrzęk, niegojące się nadżerki lub wydzielina w jamie ustnej.¹⁸

W trakcie leczenia należy unikać inwazyjnych procedur stomatologicznych, zwłaszcza w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca podania kwasu zoledronowego. Jeśli takie zabiegi są konieczne, powinny być wykonywane jedynie po szczegółowym rozważeniu. U pacjentów, u których wystąpiła martwica żuchwy podczas leczenia bisfosfonianami, zabiegi stomatologiczne mogą pogorszyć stan miejscowy.¹⁹

Brak danych wskazujących, czy przerwanie leczenia bisfosfonianami przed zabiegami stomatologicznymi zmniejsza ryzyko martwicy kości szczęki u pacjentów wymagających takich procedur.²⁰

Plan postępowania u pacjentów, u których rozwinęła się martwica kości szczęki, powinien być opracowany w ścisłej współpracy między lekarzem prowadzącym a stomatologiem lub chirurgiem szczękowym z doświadczeniem w leczeniu tego schorzenia. Należy rozważyć czasowe przerwanie leczenia kwasem zoledronowym do czasu wyleczenia martwicy, a tam, gdzie to możliwe, zminimalizować czynniki ryzyka.²¹

Martwica kości innych miejsc anatomicznych

Podczas stosowania bisfosfonianów notowano przypadki martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego, głównie związane z długotrwałym leczeniem. Możliwe czynniki ryzyka obejmują stosowanie steroidów i chemioterapii oraz/lub czynniki miejscowe, takie jak zakażenie lub uraz. Możliwość wystąpienia martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego należy rozważyć u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, u których występują objawy ze strony ucha, w tym przewlekłe zakażenia.²²

Ponadto, odnotowano sporadyczne przypadki martwicy kości w innych lokalizacjach, w tym w biodrze i kości udowej, zgłaszane głównie u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową leczonych produktem leczniczym Osporil.²³

Ból mięśniowo-szkieletowy

Doświadczenia po wprowadzeniu kwasu zoledronowego do obrotu wykazały występowanie ciężkiego, a czasami powodującego niesprawność bólu kości, stawów i/lub mięśni u leczonych pacjentów. Czas pojawienia się tych objawów może być różny – od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy te ustępują po zakończeniu terapii, jednak u części chorych może dojść do nawrotu dolegliwości po ponownym zastosowaniu kwasu zoledronowego lub innego bisfosfonianu.²⁴

Nietypowe złamania kości udowej

U pacjentów leczonych bisfosfonianami, szczególnie długotrwale, zgłaszano występowanie nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej. Te poprzeczne lub krótkie, skośne złamania mogą wystąpić w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej – od okolicy tuż poniżej krętarza mniejszego aż do okolicy nadkłykciowej.²⁵

Charakterystyczne dla tych złamań jest to, że występują one po minimalnym urazie lub bez urazu. Niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub pachwiny, często związany z cechami złamań z przeciążenia widocznymi w badaniach obrazowych na wiele tygodni lub miesięcy przed wystąpieniem pełnego złamania kości udowej.²⁶

Złamania te często mają charakter obustronny, dlatego u pacjentów leczonych bisfosfonianami, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy również zbadać kość udową w drugiej kończynie. Obserwowano również słabe gojenie się tych złamań.²⁷

U pacjentów z podejrzeniem nietypowego złamania kości udowej należy rozważyć przerwanie leczenia bisfosfonianami do czasu przeprowadzenia oceny stanu pacjenta, na podstawie indywidualnej analizy stosunku korzyści do ryzyka.²⁸

Należy poinstruować pacjentów, aby zgłaszali pojawienie się jakiegokolwiek bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny występującego w trakcie leczenia bisfosfonianami. Każdego pacjenta zgłaszającego takie objawy należy przebadać w kierunku niecałkowitego złamania kości udowej.²⁹

Hipokalcemia

U pacjentów leczonych kwasem zoledronowym zgłaszano występowanie hipokalcemii. W następstwie ciężkiej hipokalcemii notowano przypadki arytmii serca i neurologicznych zdarzeń niepożądanych, w tym napady padaczkowe, drętwienia i tężyczkę. Zgłaszano przypadki ciężkiej hipokalcemii wymagające hospitalizacji. W niektórych przypadkach hipokalcemia może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.³⁰

Zaleca się ostrożność w przypadku równoczesnego podawania kwasu zoledronowego z innymi produktami leczniczymi mogącymi powodować hipokalcemię, ponieważ mogą one wykazywać działanie synergistyczne prowadzące do ciężkiej hipokalcemii.³¹

Przed rozpoczęciem terapii kwasem zoledronowym należy oznaczyć stężenie wapnia w surowicy i wyrównać istniejącą hipokalcemię. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią suplementację wapnia i witaminy D.³²

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Osporil zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w 100 ml fiolce, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³³