Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Omnipaque 518 mg/ml (240 mg jodu/ml)

Omnipaque zawiera joheksol – niejonowy, monomeryczny, trójjodowy, rozpuszczalny w wodzie radiologiczny środek kontrastujący. Podczas zalecania leczenia tym preparatem, należy zachować szczególną ostrożność oraz wdrożyć odpowiednie środki bezpieczeństwa, które zostały szczegółowo omówione poniżej.¹

Reakcje nadwrażliwości – kluczowe zalecenia bezpieczeństwa

Przed zastosowaniem produktu Omnipaque należy przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski, szczególnie u pacjentów z alergią w wywiadzie, astmą lub wcześniejszymi niepożądanymi reakcjami na jodowe środki kontrastujące. U pacjentów ze skłonnością do alergii oraz z potwierdzonymi reakcjami nadwrażliwości produkt należy stosować jedynie przy bezwzględnych wskazaniach.²

W przypadku pacjentów z podwyższonym ryzykiem nietolerancji należy rozważyć premedykację kortykosteroidami lub lekami blokującymi receptory histaminowe H1 i H2. Należy pamiętać, że premedykacja może nie zapobiec wstrząsowi anafilaktycznemu, a nawet maskować jego początkowe objawy. Szczególne ryzyko skurczu oskrzeli występuje u pacjentów z astmą oskrzelową.³

Pomimo niewielkiego ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji po podaniu produktu Omnipaque, jodowe środki kontrastujące mogą powodować ciężkie, zagrażające życiu lub śmiertelne reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne. Objawy takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie spojówek, kaszel, świąd, katar, kichanie i pokrzywka mogą wskazywać na poważną reakcję anafilaktoidalną wymagającą natychmiastowego leczenia.⁴

Przygotowanie procedur bezpieczeństwa

Przed zastosowaniem środka kontrastującego należy zaplanować i przygotować niezbędne leki i sprzęt na wypadek wystąpienia reakcji anafilaktycznej oraz zapewnić dostępność wykwalifikowanego personelu medycznego. W przypadku wystąpienia stanu przedwstrząsowego należy natychmiast przerwać podawanie środka kontrastującego i rozpocząć odpowiednie leczenie dożylne.⁵

Przez cały czas badania radiologicznego konieczne jest utrzymanie dostępu dożylnego za pomocą kaniuli lub cewnika, co zapewnia możliwość natychmiastowej interwencji w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.⁶

Szczególne zalecenia dla pacjentów stosujących leki blokujące receptory β-adrenergiczne

U pacjentów przyjmujących β-blokery, zwłaszcza chorych na astmę, może wystąpić obniżenie progu skurczu oskrzeli oraz zmniejszona wrażliwość na leczenie beta-agonistami i adrenaliną. W konsekwencji może być konieczne zastosowanie większych dawek tych leków. Należy również pamiętać, że u tych pacjentów mogą wystąpić nietypowe objawy anafilaksji, mylone z reakcją nerwu błędnego.⁷

Objawy nadwrażliwości i czas obserwacji

Typowe objawy nadwrażliwości to łagodne zaburzenia oddychania, zaczerwienienie skóry (rumień), pokrzywka, świąd lub obrzęk twarzy. Ciężkie objawy, takie jak obrzęk naczynioruchowy, obrzęk podgłośni, skurcz oskrzeli i wstrząs występują rzadziej. Większość reakcji pojawia się w ciągu godziny od podania, jednak w rzadkich przypadkach nadwrażliwość może wystąpić z opóźnieniem (po kilku godzinach lub dniach).⁸

Po podaniu środka kontrastującego pacjent wymaga obserwacji przez co najmniej 30 minut, gdyż w tym czasie pojawia się większość ciężkich działań niepożądanych. Należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji opóźnionych.⁹

Koagulopatia i ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

W trakcie zabiegów angiokardiograficznych z użyciem zarówno jonowych, jak i niejonowych środków kontrastowych raportowano poważne, rzadko śmiertelne, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe prowadzące do zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Aby zminimalizować ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas cewnikowania naczyniowego, należy:¹⁰

• Zwracać szczególną uwagę na technikę angiografii
• Regularnie przepłukiwać cewnik (np. heparynizowaną solą fizjologiczną)
• Minimalizować czas trwania procedury
• Ograniczać ilość wstrzyknięć
• Dokładnie dobierać rodzaj cewnika i materiał strzykawki

Należy również wziąć pod uwagę choroby podstawowe i równocześnie stosowane leki.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z homocystynurią, ze względu na podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Warto pamiętać, że niejonowe środki kontrastowe (jak Omnipaque) wykazują w warunkach in vitro słabsze działanie przeciwzakrzepowe niż jonowe środki kontrastowe.¹²

Odpowiednie nawodnienie pacjenta

Kluczowym aspektem bezpiecznego stosowania Omnipaque jest zapewnienie właściwego nawodnienia pacjenta zarówno przed, jak i po podaniu środka kontrastującego. W razie potrzeby należy zastosować nawodnienie dożylne aż do momentu całkowitego wydalenia środka kontrastującego.¹³

Szczególnie istotne jest to u pacjentów z:¹⁴

• Dysproteinemią i paraproteinemią (np. szpiczak mnogi)
• Cukrzycą
• Zaburzeniami czynności nerek
• Hiperurykemią
• U niemowląt i małych dzieci
• U osób w podeszłym wieku
• U pacjentów w złym stanie ogólnym

W przypadku pacjentów z grupy ryzyka należy monitorować metabolizm wody i elektrolitów oraz obserwować objawy spadku poziomu wapnia w surowicy. Należy pamiętać, że nawadnianie i uzupełnianie elektrolitów powinno wyprzedzać stosowanie leków moczopędnych, aby zmniejszyć ryzyko ostrego uszkodzenia nerek.¹⁵

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z poważnymi chorobami serca, schorzeniami sercowo-naczyniowymi oraz nadciśnieniem płucnym, ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych i zaburzeń rytmu serca. Problem ten dotyczy zwłaszcza podania środka kontrastującego dowieńcowego oraz do prawej i lewej komory serca.¹⁶

Zwiększone ryzyko powikłań kardiologicznych występuje u następujących grup pacjentów:¹⁷

• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci z poważną chorobą wieńcową
• Pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną
• Pacjenci z chorobą zastawek
• Pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z nadciśnieniem płucnym
• Pacjenci po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

Zmiany w EKG i arytmia występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie. U pacjentów z niewydolnością serca donaczyniowe podanie środka kontrastującego może wywołać obrzęk płuc.¹⁸

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z ostrymi patologiami mózgowymi, guzami lub padaczką w wywiadzie, ze względu na zwiększone ryzyko drgawek. Ryzyko wystąpienia reakcji neurologicznych i drgawek jest również podwyższone u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków.¹⁹

Podczas stosowania joheksolu notowano przypadki encefalopatii. Objawami encefalopatii po podaniu środka kontrastującego mogą być zaburzenia neurologiczne, które zazwyczaj występują w ciągu kilku minut lub godzin od podania i ustępują w ciągu kilku dni.²⁰

Czynniki zwiększające przepuszczalność bariery krew-mózg ułatwiają przenikanie środka kontrastującego do tkanek mózgu, co może prowadzić do reakcji ośrodkowego układu nerwowego. Szczególną ostrożność należy zachować przy podaniu donaczyniowym u pacjentów z:²¹

• Ostrym udarem mózgu
• Ostrym wewnątrzczaszkowym krwawieniem
• Chorobami powodującymi zaburzenie bariery krew-mózg
• Obrzękiem mózgu
• Ostrą chorobą demielinizacyjną
• Zaawansowaną miażdżycą naczyń mózgowych

W przypadku podejrzenia encefalopatii należy przerwać podawanie joheksolu i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne. Należy pamiętać, że objawy neurologiczne spowodowane przez przerzuty, procesy degeneracyjne lub zapalne mogą nasilać się po zastosowaniu środka kontrastującego.²²

Pacjenci z objawowymi chorobami naczyń mózgowych, po przebytych udarach lub z częstymi, przemijającymi atakami niedokrwiennymi są szczególnie narażeni na wystąpienie zaburzeń neurologicznych po dotętniczym wstrzyknięciu środka kontrastującego. Wstrzyknięcie dotętnicze może również indukować skurcz naczyń, prowadząc do niedokrwienia mózgu.²³

Po badaniu mielograficznym opisywano przemijającą utratę słuchu, a nawet głuchotę u niektórych pacjentów, co prawdopodobnie wiązało się z obniżeniem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego po punkcji lędźwiowej.²⁴

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie jodowych środków kontrastujących może powodować zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i ostrą niewydolność nerek. Aby zapobiec tym powikłaniom, szczególną opieką należy otoczyć pacjentów z istniejącą niewydolnością nerek i cukrzycą, którzy należą do grupy wysokiego ryzyka nefropatii kontrastowej.²⁵

Do czynników predysponujących do wystąpienia nefropatii kontrastowej należą:²⁶

• Wcześniejsza niewydolność nerek po podaniu środka kontrastującego
• Choroba nerek w wywiadzie
• Wiek powyżej 60 lat
• Odwodnienie
• Zaawansowana miażdżyca
• Niewyrównana niewydolność serca
• Duże dawki i wielokrotne wstrzyknięcia środka kontrastującego
• Bezpośrednie podanie środka kontrastującego do tętnicy nerkowej
• Narażenie na inne substancje nefrotoksyczne
• Poważne i przewlekłe nadciśnienie
• Hiperurykemia
• Paraproteinemia (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenströma, plasmocytoma)
• Dysproteinemia

Postępowanie zapobiegawcze

W celu zapobieżenia nefropatii kontrastowej zaleca się:²⁷

1. Identyfikację pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
2. Zapewnienie właściwego nawodnienia (w razie potrzeby dożylnego) przed zabiegiem i utrzymywanie go aż do całkowitego wydalenia środka kontrastującego
3. Unikanie dodatkowego obciążania nerek przez:
   • Równoczesne stosowanie produktów leczniczych o potencjalnych właściwościach nefrotoksycznych
   • Jednoczesne podawanie doustnych produktów leczniczych stosowanych podczas cholecystografii
   • Stosowanie zacisków naczyniowych
   • Przeprowadzanie angioplastyki tętnicy nerkowej
   • Wykonywanie rozległych zabiegów chirurgicznych przed całkowitym usunięciem środka kontrastującego z organizmu
4. Ograniczenie dawki środka kontrastującego do minimum
5. Opóźnienie powtórnego podania środka kontrastującego do czasu powrotu parametrów czynności nerek do wartości wyjściowych

Pacjentom poddawanym hemodializie można podawać środek kontrastujący w celu przeprowadzenia badania radiologicznego, przy czym nie jest konieczne dostosowywanie czasu podania środka kontrastującego do terminu hemodializy.²⁸

Pacjenci chorzy na cukrzycę przyjmujący metforminę

U pacjentów z cukrzycą leczonych metforminą, zwłaszcza tych z dodatkową dysfunkcją nerek, istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej po podaniu jodowych środków kontrastujących. Przed donaczyniowym podaniem środka kontrastującego należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy.²⁹

Zalecenia dotyczące postępowania z metforminą w zależności od funkcji nerek pacjenta:³⁰

U pacjentów z chorobą współistniejącą powodującą pogorszenie czynności wątroby lub hipoksję, metformina jest przeciwwskazana.³¹

W przypadkach nagłych, gdy czynność nerek jest zaburzona lub nieznana, lekarz powinien rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z badania z użyciem środka kontrastującego. Metforminę należy odstawić od momentu podania środka kontrastowego. Po zabiegu pacjent powinien być monitorowany pod kątem objawów kwasicy mleczanowej. Metforminę można ponownie włączyć 48 godzin po podaniu środka kontrastującego, jeśli stężenie kreatyniny w surowicy/eGFR nie zmieniło się w stosunku do wartości sprzed badania.³²