Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania – kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Komplikacja ta występuje najczęściej w warunkach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego oraz posocznicy. W przypadku nagłego pogorszenia funkcji nerek dochodzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Kwasicę mleczanową charakteryzuje zespół objawów klinicznych, do których należą: duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia oraz hipotermia, po której może wystąpić śpiączka. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się zmniejszenie wartości pH krwi poniżej 7,35, zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów. W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej.^{Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej}

Istnieje szereg czynników zwiększających ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą. Do najważniejszych z nich należą:³

• Odwodnienie (spowodowane ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) – w takich przypadkach należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skontaktować się z lekarzem
• Stosowanie leków mogących zaburzać czynność nerek (leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NLPZ) – należy zachować szczególną ostrożność przy ich wprowadzaniu u pacjentów leczonych metforminą
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących indukować kwasicę mleczanową

W przypadku odwodnienia (ciężka biegunka, wymioty, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i zaleca się niezwłoczny kontakt z lekarzem. U pacjentów przyjmujących metforminę należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii produktami leczniczymi potencjalnie zaburzającymi czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne.⁴

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Normoton należy ocenić wartość wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie kontrolować go w regularnych odstępach czasu podczas terapii. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, definiowaną jako GFR < 30 ml/min. Należy tymczasowo odstawić lek w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek. U pacjentów z łagodniejszymi zaburzeniami czynności nerek może być konieczne dostosowanie dawki metforminy.⁵

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia niedotlenienia tkanek oraz niewydolności nerek, co predysponuje ich do rozwoju kwasicy mleczanowej. Metformina może być stosowana wyłącznie u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i funkcji nerek. Lek jest bezwzględnie przeciwwskazany u pacjentów z ostrą oraz niestabilną niewydolnością serca.⁶

Postępowanie przy badaniach z kontrastem jodowym

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. Stosowanie metforminy należy przerwać:⁷

• przed planowanym badaniem obrazowym z zastosowaniem kontrastu jodowego lub w trakcie badania
• nie należy wznawia podawania metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• leczenie można wznowić pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po upływie 48 godzin od zabiegu lub po wznowieniu odżywiania doustnego, pod warunkiem wcześniejszej ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt leczniczy Normoton nie jest wskazany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia.⁹

Dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni bezwzględnie przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo kontynuować dietę niskokaloryczną. Należy regularnie wykonywać typowe dla cukrzycy badania kontrolne.¹⁰

Witamina B12

Długotrwałe leczenie metforminą może powodować zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12 wzrasta wraz z:¹¹

• zwiększeniem dawki stosowanej metforminy
• wydłużeniem czasu trwania leczenia
• obecnością innych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (m.in. przy objawach niedokrwistości lub neuropatii) zaleca się monitorowanie jej stężenia w surowicy. Okresowe monitorowanie może być konieczne zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12. Jeżeli występuje niedobór, należy zastosować odpowiednie leczenie uzupełniające zgodne z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, kontynuując jednocześnie leczenie metforminą, o ile jest ono tolerowane i nie jest przeciwwskazane.¹²

Ryzyko hipoglikemii

Metformina w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii, jednak zaleca się zachowanie ostrożności, gdy lek jest stosowany w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, ze względu na potencjalnie zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii.¹³

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Normoton zawiera laktozę jednowodną (5,5 mg w każdej tabletce powlekanej) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁴¹⁵