Specjalne ostrzeżenia
Nebbud

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nebbud (0,25 mg/ml)

Produkt leczniczy Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz specyficzne warunki jego bezpiecznego użytkowania. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Podstawowe ograniczenia stosowania

Nebbud nie jest odpowiedni do leczenia ostrych stanów oddechowych. W szczególności nie należy stosować go w przypadku nagle występujących trudności w oddychaniu oraz ostrych napadów astmy. W takich sytuacjach konieczne jest zastosowanie krótko działających leków rozszerzających oskrzela w postaci inhalacji.²

Nebbud nie jest przeznaczony do szybkiego łagodzenia ostrych napadów astmy. Jeżeli krótko działający lek rozszerzający oskrzela okaże się nieskuteczny lub pacjent musi stosować większą niż zwykle liczbę inhalacji, powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. W takich przypadkach należy rozważyć modyfikację terapii poprzez:³

• Zwiększenie dawek budezonidu wziewnego
• Wprowadzenie do terapii długo działającego beta-mimetyku
• Okresowe zastosowanie doustnego glikokortykosteroidu

Infekcje dróg oddechowych

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:⁴

• Czynną gruźlicą płuc
• Nieaktywną gruźlicą płuc
• Grzybiczymi zakażeniami dróg oddechowych
• Wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych

Podczas stosowania glikokortykosteroidów wziewnych, w tym budezonidu, mogą wystąpić zakażenia grzybicze jamy ustnej. W przypadku rozpoznania takiego zakażenia może być konieczne wdrożenie odpowiedniego leczenia przeciwgrzybiczego, a u niektórych pacjentów przerwanie terapii glikokortykosteroidami wziewnymi.⁵

Rozpoczęcie leczenia budezonidem

Pacjenci niestosujący wcześniej steroidów: Efekt terapeutyczny zwykle uzyskuje się w ciągu 10 dni stosowania leku. U pacjentów z nadmiernym wydzielaniem śluzu w oskrzelach można na początku terapii dodatkowo zastosować doustne glikokortykosteroidy przez krótki okres (około dwóch tygodni). Po zakończeniu podawania doustnych glikokortykosteroidów, monoterapia produktem Nebbud powinna być wystarczająca.⁶

Zmiana terapii z doustnych glikokortykosteroidów na wziewne

Pacjenci stosujący wcześniej steroidy doustne: Przed rozpoczęciem zmiany leczenia z glikokortykosteroidów doustnych na budezonid w postaci zawiesiny do nebulizacji, pacjent powinien znajdować się we względnie stabilnym stanie. Następnie należy:⁷

1. Podawać Nebbud w skojarzeniu z dotychczas stosowaną dawką steroidów doustnych przez około 10 dni
2. Po tym okresie stopniowo zmniejszać dawkę steroidu doustnego (np. o 2,5 mg prednizolonu lub równoważną dawkę odpowiednika na miesiąc) do możliwie najmniejszej dawki

W wielu przypadkach możliwe jest całkowite zastąpienie doustnego glikokortykosteroidu budezonidem w postaci zawiesiny do nebulizacji.⁸

Objawy związane ze zmianą terapii

Podczas zmiany leczenia z doustnych glikokortykosteroidów na Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji, ogólnoustrojowe działanie kortykosteroidów jest zwykle słabsze, co może powodować:⁹

• Objawy alergiczne (np. zapalenie błony śluzowej nosa, wyprysk)
• Objawy zapalenia stawów (bóle mięśni i stawów)

W powyższych przypadkach należy zastosować odpowiednie leczenie objawowe. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić objawy wskazujące na niewystarczającą aktywność glikokortykosteroidową, takie jak:¹⁰

• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty

W takich przypadkach może być konieczne okresowe zwiększenie dawki glikokortykosteroidów doustnych.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak podczas stosowania innych leków wziewnych, po podaniu produktu może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nasileniem świszczącego oddechu bezpośrednio po zastosowaniu dawki produktu. Jeśli to nastąpi, należy:¹²

1. Natychmiast odstawić wziewny budezonid
2. Ponownie ocenić sposób leczenia
3. W razie konieczności zastąpić terapię innym lekiem

Ryzyko niewydolności kory nadnerczy

Pacjenci należący do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia niewydolności kory nadnerczy w sytuacjach stresowych to:¹³

• Pacjenci wymagający doraźnego leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów
• Pacjenci poddawani długotrwałej terapii największymi zalecanymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów

W okresach stresu lub podczas planowanych zabiegów chirurgicznych należy rozważyć dodatkowe ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami.¹⁴

Działania ogólnoustrojowe

Glikokortykosteroidy wziewne mogą powodować działania ogólnoustrojowe, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek przez długi okres. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań jest mniejsze niż w przypadku glikokortykosteroidów doustnych. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁵

• Zespół Cushinga
• Cushingoidalne rysy twarzy
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaćma
• Jaskra
• Zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania:
  • Nadpobudliwość psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Ze względu na ryzyko działań ogólnoustrojowych, ważne jest zmniejszenie dawki glikokortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy.¹⁶

Wpływ na wzrost u dzieci

U dzieci długotrwale leczonych glikokortykosteroidami wziewnymi zaleca się:¹⁷

• Regularne kontrolowanie wzrostu
• W przypadku spowolnienia wzrostu – weryfikację sposobu leczenia w celu obniżenia dawki wziewnych glikokortykosteroidów
• Dokładne rozważenie korzyści wynikających ze stosowania glikokortykosteroidu i ryzyka związanego ze spowolnieniem wzrostu przed rozpoczęciem terapii
• Rozważenie skierowania pacjenta do pulmonologa dziecięcego

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym przypadków wymagających hospitalizacji. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, choć nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.¹⁸

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między poszczególnymi produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc. Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, ponieważ kliniczne objawy zakażeń i zaostrzenia POChP często się nakładają.¹⁹

Czynniki ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP obejmują:²⁰

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, które mogą obejmować:²¹

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, np. centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – notowana po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Zaburzenia czynności wątroby

Osłabiona czynność wątroby może wpływać na eliminację glikokortykosteroidów, powodując zmniejszenie szybkości eliminacji i zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej. Należy ostrzec pacjenta o możliwym wystąpieniu ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²²

U pacjentów z marskością wątroby klirens osoczowy po dożylnym podaniu budezonidu był zbliżony do wartości u pacjentów zdrowych. Natomiast po doustnym zastosowaniu dostępność ogólnoustrojowa budezonidu zwiększała się z powodu osłabionej czynności wątroby w wyniku zmniejszonego metabolizmu pierwszego przejścia.²³

Znaczenie kliniczne tych obserwacji w odniesieniu do stosowania produktu Nebbud w postaci zawiesiny do nebulizacji nie jest znane, gdyż brak jest danych dotyczących budezonidu wziewnego. Należy jednak oczekiwać zwiększonego stężenia w osoczu i, w związku z tym, zwiększonego ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁴

Istotne interakcje lekowe

Badania in vivo wykazały, że doustne podanie ketokonazolu i itrakonazolu (znanych inhibitorów aktywności CYP3A4 w wątrobie i błonie śluzowej jelit) powoduje zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej na budezonid.²⁵

Należy unikać jednoczesnego podawania budezonidu z:²⁶

• Ketokonazolem
• Itrakonazolem
• Inhibitorami proteazy HIV
• Innymi silnymi inhibitorami CYP3A4

Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest konieczne, przerwa między ich podawaniem powinna być jak najdłuższa. Należy również rozważyć zmniejszenie dawki budezonidu.²⁷

Zalecenia dla pacjentów

Pacjentom stosującym Nebbud należy zalecić następujące działania mające na celu minimalizację ryzyka działań niepożądanych:²⁸

1. Przepłukiwanie jamy ustnej wodą po zakończeniu inhalacji zalecanej dawki w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia pleśniawek jamy ustnej i gardła
2. W przypadku stosowania maski na twarz, mycie twarzy po zakończeniu inhalacji w celu uniknięcia podrażnień skóry
3. Mycie i przechowywanie nebulizatora zgodnie z zaleceniami producenta:
   • Komorę nebulizatora należy myć po każdym użyciu
   • Komorę nebulizatora oraz ustnik lub maskę na twarz należy myć w gorącej wodzie z dodatkiem łagodnego detergentu
   • Należy starannie wypłukać i wysuszyć podłączając komorę nebulizatora do wlotu sprężonego powietrza lub kompresora