Specjalne ostrzeżenia
Midazolam Sandoz

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Midazolamu Sandoz

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w placówce wyposażonej w sprzęt do monitorowania i wspomagania układu oddechowego i krążenia oraz przez osoby przeszkolone w rozpoznawaniu i leczeniu spodziewanych zdarzeń niepożądanych, w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowo-krążeniowej¹.

Potencjalne działania niepożądane zagrażające życiu

W trakcie stosowania midazolamu opisywano występowanie ciężkich działań niepożądanych dotyczących układu krążenia i oddechowego, w tym depresję oddechową, bezdech, zatrzymanie oddechu i (lub) krążenia. Ryzyko wystąpienia tych zagrażających życiu incydentów jest zwiększone w przypadku zbyt szybkiego wstrzyknięcia leku lub zastosowania dużych dawek².

Należy pamiętać, że midazolam nie jest zalecany w leczeniu podstawowym zaburzeń psychotycznych³. Ponadto konieczna jest szczególna ostrożność podczas stosowania sedacji płytkiej u pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego⁴.

Monitorowanie pacjentów podczas premedykacji

Podczas podawania midazolamu w celu premedykacji, obowiązkowe jest odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta, ponieważ wrażliwość na lek jest osobniczo zmienna i mogą wystąpić objawy przedawkowania⁵.

Grupy pacjentów dużego ryzyka

Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów, które wymagają stosowania mniejszych dawek i stałego monitorowania pod kątem wczesnych objawów zaburzeń czynności życiowych⁶:

• Dorośli w wieku powyżej 60 lat – ze względu na zwiększoną wrażliwość na działanie benzodiazepiny⁷
• Pacjenci przewlekle chorzy lub wyniszczeni, w tym⁸:
  • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową⁹
  • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek¹⁰
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby – u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię¹¹
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności serca¹²
• Dzieci i młodzież, zwłaszcza pacjenci niestabilni krążeniowo¹³

Szczególną ostrożność należy zachować też podczas podawania midazolamu chorym z miastenią, ze względu na potencjalne działanie depresyjne na OUN i zwiotczające mięśnie szkieletowe¹⁴.

Tolerancja i uzależnienie

Należy zwrócić uwagę na możliwość zmniejszenia skuteczności midazolamu, gdy jest stosowany do długotrwałej sedacji w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM)¹⁵.

Midazolam stosowany do długotrwałej sedacji u pacjentów przebywających w OIOM może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego. Ryzyko uzależnienia zwiększa się wraz z dawką i czasem stosowania leku oraz jest większe u pacjentów z nadużywaniem alkoholu i/lub leków w wywiadzie¹⁶.

Objawy odstawienia

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu u pacjentów w OIOM może rozwinąć się uzależnienie fizyczne. Nagłe odstawienie leku może wywołać objawy odstawienia, takie jak¹⁷:

• Bóle głowy
• Biegunka
• Ból mięśni
• Bardzo silny lęk
• Napięcie
• Niepokój psychoruchowy
• Splątanie
• Drażliwość
• Bezsenność z odbicia
• Zmiany nastroju
• Omamy
• Drgawki

W bardzo ciężkich przypadkach mogą wystąpić następujące objawy: depersonalizacja, drętwienie i mrowienie kończyn, nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny¹⁸.

Ponieważ ryzyko objawów odstawienia jest większe po nagłym odstawieniu leku, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki midazolamu¹⁹.

Niepamięć następcza

Podczas stosowania midazolamu w dawkach terapeutycznych może wystąpić niepamięć następcza (często jest to działanie pożądane przed lub w trakcie zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych). Czas utrzymywania się niepamięci jest wprost proporcjonalny do podanej dawki. Przedłużająca się niepamięć może stanowić problem w przypadku pacjentów ambulatoryjnych, których wypisuje się zaraz po zabiegu²⁰.

Reakcje paradoksalne

Istnieją doniesienia o występowaniu po podaniu midazolamu reakcji paradoksalnych, takich jak²¹:

• Niepokój
• Pobudzenie
• Drażliwość
• Ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)
• Nadmierna aktywność
• Wrogość
• Urojenia
• Napady agresji
• Agresywność
• Lęk
• Koszmary senne
• Omamy
• Psychozy
• Niewłaściwe zachowanie
• Inne niekorzystne efekty behawioralne
• Napadowe pobudzenie
• Akty przemocy

Reakcje te mogą wystąpić szczególnie po zastosowaniu dużych dawek i/lub szybkiego wstrzyknięcia leku. Największą częstość tego typu reakcji odnotowano u dzieci i osób w podeszłym wieku. W razie ich wystąpienia należy rozważyć przerwanie stosowania produktu leczniczego²².

Zmieniona eliminacja midazolamu

Eliminację midazolamu mogą zmienić związki hamujące lub indukujące aktywność CYP3A4, dlatego może być konieczne odpowiednie dostosowanie dawki midazolamu²³. Eliminacja midazolamu może być też opóźniona u pacjentów z²⁴:

• Zaburzeniami czynności wątroby
• Zmniejszoną pojemnością minutową serca
• U noworodków

Bezdech senny

Midazolam do podawania pozajelitowego należy stosować z wielką ostrożnością u pacjentów z zespołem bezdechu sennego i regularnie kontrolować ich stan²⁵.

Szczególne środki ostrożności w populacjach pediatrycznych

Dzieci niestabilne krążeniowo

U dzieci niestabilnych krążeniowo obserwowano zdarzenia niepożądane dotyczące układu krążenia, dlatego w tej populacji pacjentów należy unikać szybkiego podawania dożylnego²⁶.

Wcześniaki i noworodki

Ze względu na zwiększone ryzyko bezdechu zaleca się szczególną ostrożność podczas sedacji niezaintubowanych wcześniaków i noworodków urodzonych przedwcześnie już bez cech wcześniactwa. Konieczne jest uważne monitorowanie częstości oddechów i stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem. U noworodków należy unikać szybkiego wstrzykiwania leku²⁷.

Noworodki charakteryzują się zmniejszoną i/lub niedojrzałą czynnością narządów i są podatne na zbyt silne i/lub przedłużające się działanie midazolamu²⁸.

Dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy

W tej populacji pacjentów midazolam jest wskazany do sedacji wyłącznie w warunkach OIOM. Dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy są szczególnie podatne na obturację dróg oddechowych i hipowentylację, dlatego zasadnicze znaczenie ma²⁹:

• Zwiększanie dawki o małe przyrosty, aż do osiągnięcia odpowiedniego efektu klinicznego
• Uważne monitorowanie częstości oddechów
• Monitorowanie wysycenia hemoglobiny tlenem

Jednoczesne stosowanie z innymi substancjami

Należy unikać jednoczesnego stosowania midazolamu z alkoholem i/lub substancjami wpływającymi depresyjnie na OUN, gdyż może to nasilać kliniczne skutki działania midazolamu, prowadząc potencjalnie do³⁰:

• Silnej sedacji (która może prowadzić do śpiączki lub zgonu)
• Klinicznie istotnej depresji oddechowej

Nadużywanie alkoholu lub leków w wywiadzie

Należy unikać stosowania midazolamu, podobnie jak innych benzodiazepin, u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania alkoholu lub leków³¹.

Kryteria wypisania pacjenta do domu

Po otrzymaniu midazolamu pacjent może opuścić szpital lub gabinet dopiero po podjęciu takiej decyzji przez lekarza prowadzącego i tylko w towarzystwie osoby towarzyszącej. Zaleca się, aby po wypisie pacjentowi w drodze do domu towarzyszyła druga osoba³². Jest to związane z ryzykiem wystąpienia niepamięci następczej po pozajelitowym podaniu midazolamu³³.

Dodatkowe informacje

Midazolam Sandoz zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ml, dlatego produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”³⁴.