Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Madinette

Produkt leczniczy Madinette (0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg chlormadynonu octanu) jako złożony hormonalny środek antykoncepcyjny wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne poważne działania niepożądane. Przed przepisaniem leku należy dokładnie rozważyć wszystkie czynniki ryzyka występujące u pacjentki i omówić z nią korzyści oraz zagrożenia wynikające z terapii.¹

Palenie tytoniu jako czynnik ryzyka

Palenie papierosów znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych ze strony układu krążenia. Ryzyko to wzrasta z wiekiem i liczbą wypalanych papierosów, szczególnie u kobiet powyżej 35 roku życia. Kobietom palącym w wieku powyżej 35 lat zaleca się stosowanie innych metod antykoncepcji.²

Ryzyko powikłań naczyniowych

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia różnych ciężkich chorób, takich jak zawał mięśnia sercowego, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, udar mózgu czy nowotwory wątroby. Ryzyko to jest wyraźnie wyższe w przypadku występowania dodatkowych czynników, jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, otyłość lub cukrzyca.³

Choroba zakrzepowo-zatorowa i inne choroby naczyniowe

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększeniem ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Zaburzenia te występują rzadko, jednak mogą być bardzo niebezpieczne.⁴

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Produkty zawierające chlormadynon z etynyloestradiolem, takie jak Madinette, mogą wiązać się z około 1,25-krotnie zwiększonym ryzykiem w porównaniu z preparatami zawierającymi lewonorgestrel.⁵

Decyzja o zastosowaniu produktu Madinette powinna zostać podjęta po dokładnej rozmowie z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona:

• ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• jak jej indywidualne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko
• że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania

⁶

Należy pamiętać, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zwiększa się również po wznowieniu stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁷

Częstotliwość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

U kobiet niestosujących złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa rozwija się u około 2 na 10 000 kobiet w ciągu roku. U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol w dawce poniżej 50 μg, częstość ta wzrasta do około 6-12 przypadków na 10 000 kobiet rocznie.⁸

W przypadku stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadynon (jak Madinette), szacuje się, że u około 6-9 kobiet na 10 000 rocznie rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, w porównaniu do około 6 przypadków u kobiet stosujących preparaty zawierające lewonorgestrel.⁹

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych żylnych może znacząco wzrosnąć u pacjentek z dodatkowymi czynnikami ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Madinette jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.¹⁰

Główne czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej obejmują:¹¹

• Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, zabiegi operacyjne w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabiegi neurochirurgiczne lub poważny uraz
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 40. rokiem życia)
• Inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowata
• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentki należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów, a także o konieczności poinformowania personelu medycznego o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:¹³

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększoną temperaturę w zmienionej chorobowo nodze
• czerwoną lub przebarwioną skórę nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:¹⁴

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Należy pamiętać, że niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako mniej poważne stany, np. zakażenia układu oddechowego.¹⁵

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakrzepicy należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Madinette.¹⁶

Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększa się u kobiet z czynnikami ryzyka. Stosowanie produktu Madinette jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁸

Główne czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych obejmują:¹⁹

• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu – kobiety powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy poinformować o konieczności stosowania innej metody antykoncepcji
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rokiem życia)
• Migrena – zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania leku
• Inne schorzenia: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentki należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:²⁰

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:²¹

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).²²

Objawy zawału serca (MI) mogą obejmować:²³

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Ryzyko wystąpienia nowotworów

Rak szyjki macicy

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Istnieją jednak nadal kontrowersje dotyczące wpływu innych czynników (np. różna liczba partnerów seksualnych, stosowanie barierowych metod antykoncepcji) na rozwój tych zmian.²⁴

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie względnego ryzyka raka piersi (RR = 1,24) u kobiet przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko zmniejsza się w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania do podstawowego ryzyka związanego z wiekiem. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie w stosunku do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi.²⁵

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach opisywano występowanie łagodnych, a jeszcze rzadziej złośliwych, nowotworów wątroby u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia silnego, nieustępującego samoistnie bólu brzucha, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę nowotwór wątroby i przerwać stosowanie produktu Madinette.²⁶

Oponiak

Odnotowano występowanie oponiaków (pojedynczych i mnogich) w związku ze stosowaniem octanu chlormadynonu, zwłaszcza w dużych dawkach i przez dłuższy czas (kilka miesięcy lub lat). Należy kontrolować, czy u pacjentek nie występują przedmiotowe i podmiotowe objawy oponiaków. Jeśli u pacjentki zostanie rozpoznany oponiak, wszelkie leczenie zawierające octan chlormadynonu należy przerwać jako środek zapobiegawczy. Istnieją dowody, że ryzyko wystąpienia oponiaka może się zmniejszyć po przerwaniu leczenia octanem chlormadynonu.²⁷

Inne stany wymagające szczególnej uwagi

Nadciśnienie tętnicze

U wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną stwierdzano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, jednakże rzadko ma to znaczenie kliniczne. Jeżeli w trakcie przyjmowania produktu Madinette wystąpi istotne klinicznie zwiększenie ciśnienia, produkt należy odstawić i przystąpić do leczenia nadciśnienia. Można kontynuować stosowanie produktu Madinette, gdy terapia przeciwnadciśnieniowa doprowadzi do powrotu wartości ciśnienia do normy.²⁸

Obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.²⁹

Opryszczka ciężarnych

U kobiet, u których występowała opryszczka ciężarnych, podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może dojść do jej nawrotu.³⁰

Hipertriglicerydemia

Kobiety z hipertriglicerydemią w wywiadzie lub z takimi zaburzeniami w rodzinie, mogą być narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki podczas przyjmowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³¹

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania produktu do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do normy. Nawrót żółtaczki związanej z zastojem żółci, która wystąpiła po raz pierwszy w czasie ciąży bądź podczas wcześniejszego przyjmowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³²

Cukrzyca

Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zmieniać obwodową insulinooporność oraz tolerancję glukozy. Dlatego kobiety z cukrzycą należy uważnie obserwować w trakcie stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³³

Ostuda

Niezbyt często może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do występowania tego typu zmian powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w trakcie przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁴

Zaburzenia nastroju i depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.³⁵

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Madinette należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia.³⁶

Badanie należy powtarzać raz w roku w trakcie stosowania produktu leczniczego Madinette. Regularne wykonywanie badania jest ważne również dlatego, że przeciwwskazania (np. przemijający napad niedokrwienny) lub czynniki ryzyka (np. choroby zakrzepowe żył lub tętnic w wywiadzie rodzinnym) mogą wystąpić po raz pierwszy w trakcie przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁷

Badanie lekarskie powinno obejmować:³⁸

• pomiar ciśnienia tętniczego
• badanie piersi
• badanie brzucha
• badanie wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych, w tym badanie cytologiczne komórek szyjki macicy
• odpowiednie badania laboratoryjne

Istotne jest poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic związanym ze stosowaniem produktu Madinette, objawach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znanych czynnikach ryzyka oraz o tym, co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.³⁹

Należy poinformować pacjentkę o konieczności dokładnego przeczytania ulotki i stosowania się do znajdujących się w niej zaleceń.⁴⁰

Należy również poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴¹

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Do zmniejszenia skuteczności doustnych środków antykoncepcyjnych może dojść w następujących przypadkach:⁴²

• pominięcie tabletki
• wystąpienie wymiotów lub zaburzeń jelitowych, w tym ciężkiej biegunki
• długotrwałe jednoczesne stosowanie niektórych produktów leczniczych
• bardzo rzadko występujące zaburzenia metaboliczne

W trakcie stosowania produktu Madinette nie należy przyjmować preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum), gdyż może to wpływać na skuteczność antykoncepcyjną.⁴³

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie w trakcie cyklu (krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego ocenę nieregularnych krwawień należy przeprowadzić dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 cykle.⁴⁴

W razie utrzymywania się lub wystąpienia nieregularnych krwawień po uprzednio regularnych cyklach podczas stosowania produktu Madinette należy wykonać odpowiednie badania w celu upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży, lub wykluczenia zaburzeń organicznych. Jeżeli wykluczono te stany, można kontynuować przyjmowanie produktu Madinette lub zamienić ten produkt na inny środek antykoncepcyjny.⁴⁵

Krwawienie miedzymiesiączkowe może świadczyć o zmniejszeniu skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.⁴⁶

Brak krwawienia z odstawienia

Po 21 dniach przyjmowania produktu zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. W pojedynczych przypadkach, szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania tabletek, krwawienie z odstawienia może nie wystąpić. Jednakże nie musi to świadczyć o zmniejszeniu skuteczności ochrony antykoncepcyjnej.⁴⁷

Jeżeli krwawienie nie występuje po jednym cyklu stosowania tabletek, podczas którego nie pominięto żadnej tabletki, przerwa w przyjmowaniu tabletek nie była dłuższa niż 7 dni, nie stosowano jednocześnie innych leków i nie występowały wymioty lub biegunka, zajście w ciążę jest mało prawdopodobne i można kontynuować przyjmowanie produktu Madinette.⁴⁸

Jednak jeżeli zalecenia dotyczące stosowania produktu Madinette nie były przestrzegane przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeżeli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło w dwóch kolejnych cyklach, przed kontynuacją przyjmowania produktu należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.⁴⁹

Dodatkowe informacje

Produkt Madinette zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁰

Choroby wymagające szczególnego nadzoru klinicznego

Stosowanie estrogenów lub połączenia estrogenu z progestagenem może mieć negatywny wpływ na pewne choroby i stany. Wymagany jest szczególny nadzór kliniczny w przypadku:⁵¹