Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lizynoprylu

Podczas leczenia lizynoprylem należy zachować szczególną ostrożność w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze zagrożenia oraz środki ostrożności, które powinny być uwzględnione podczas leczenia pacjentów produktem Lisinoratio.¹

Niedociśnienie tętnicze i zaburzenia hemodynamiczne

Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, jednak prawdopodobieństwo jego wystąpienia zwiększa się przy zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej spowodowanych np.:²

• Stosowaniem leków moczopędnych
• Dietą z małą zawartością sodu
• Dializoterapią
• Biegunką lub wymiotami
• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym renino-zależnym

Szczególnie narażeni na niedociśnienie są pacjenci z niewydolnością serca, zwłaszcza ci przyjmujący duże dawki leków moczopędnych (np. 80 mg lub więcej furosemidu na dobę), z hiponatriemią lub zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy często kontrolować ciśnienie tętnicze na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki lizynoprylu i/lub diuretyku.³

Podobne środki ostrożności należy zastosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zwężeniem tętnic zaopatrujących mózg, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może wywołać zawał mięśnia sercowego lub udar niedokrwienny mózgu.⁴

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

1. Ułożyć pacjenta poziomo z uniesionymi nogami
2. W razie konieczności podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu
3. Jeśli hipotonia jest przemijająca i ustępuje po zwiększeniu objętości krwi krążącej, nie ma konieczności odstawienia lizynoprylu

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym po podaniu lizynoprylu może wystąpić obniżenie ciśnienia tętniczego. W przypadku objawowego niedociśnienia należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lizynopryl.⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej i/lub kardiomiopatią przerostową wymagają ostrożnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny, podobnie jak innych leków rozszerzających naczynia.⁷

Pacjenci we wczesnej fazie zawału serca

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów we wczesnym okresie zawału serca, u których występuje zwiększone ryzyko ostrych zaburzeń hemodynamicznych wywołanych stosowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne. Dotyczy to pacjentów:⁸

• Z objawami wstrząsu kardiogennego
• U których skurczowe ciśnienie tętnicze nie jest większe niż 100 mmHg

U pacjentów, u których w pierwszych trzech dniach od wystąpienia zawału serca ciśnienie skurczowe krwi nie jest większe niż 120 mmHg, należy podawać mniejszą jednorazową dawkę lizynoprylu, wynoszącą 2,5 mg na dobę. Dawki podtrzymujące należy zmniejszyć do 5 mg, a w przypadku, gdy ciśnienie skurczowe nie przekracza 100 mmHg, do 2,5 mg na dobę.⁹

W przypadku nasilonej i długotrwałej hipotonii (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg utrzymujące się dłużej niż 1 godzinę) lizynopryl należy odstawić.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i ciężką niewydolnością serca hamowanie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron przez inhibitory ACE może nasilić zaburzenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano:¹¹

• Zmniejszoną diurezę
• Narastające zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy
• Ostrą niewydolność nerek (zwykle przemijającą)

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki. U tych pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które ustępowało po odstawieniu lizynoprylu.¹²

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem samoistnym podczas leczenia lizynoprylem następowało umiarkowane zwiększenie stężeń mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy jednocześnie podawano lek moczopędny lub gdy wcześniej występowały zaburzenia czynności nerek. W takim przypadku należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lek moczopędny i/lub lizynopryl.¹³

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny opisywano przypadki neutropenii lub agranulocytozy. Zaburzenia te występowały częściej u pacjentów z:¹⁴

• Zaburzoną czynnością nerek
• Chorobami naczyń z grupy kolagenoz

Jeśli u pacjenta leczonego lizynoprylem wystąpi gorączka, ból gardła lub powiększenie węzłów chłonnych, należy rozważyć leukopenię jako potencjalną przyczynę i odpowiednio często kontrolować morfologię krwi.¹⁵

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny obserwowano rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w każdym okresie leczenia i wymaga natychmiastowego odstawienia lizynoprylu oraz hospitalizacji do czasu całkowitego ustąpienia objawów (minimum 12-24 godziny).¹⁶

Nawet w przypadku obrzęku ograniczonego do języka bez niewydolności oddechowej może być konieczna dłuższa obserwacja, ponieważ leczenie przeciwhistaminowe i kortykosteroidami może być niewystarczające. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, który może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować adrenalinę (0,3-0,5 ml roztworu 1:1000 podskórnie).¹⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u:¹⁸

• Pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE
• Pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z inhibitorami ACE
• Pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitor konwertazy angiotensyny i inhibitor mTOR (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus)
• Pacjentów leczonych jednocześnie inhibitorem konwertazy angiotensyny i inhibitorem neprylizyny
• Pacjentów leczonych jednocześnie inhibitorem konwertazy angiotensyny i wildagliptyną

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny i poddawanych zabiegowi aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu rzadko występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Po tymczasowym odstawieniu inhibitora ACE przed każdym zabiegiem reakcje te nie występowały.¹⁹

Podobne reakcje zgłaszano u pacjentów odczulanych jadem owadów błonkoskrzydłych podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów ACE. W takich przypadkach zaleca się tymczasowe odstawienie inhibitora konwertazy angiotensyny.²⁰

Reakcje rzekomoanafilaktyczne opisywano również u pacjentów hemodializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN69). U tych pacjentów należy rozważyć użycie innego typu błon dializacyjnych lub zastosowanie innych leków niż inhibitory ACE.²¹

Zaburzenia wątroby

U pacjentów przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny może sporadycznie wystąpić zespół zaburzeń rozpoczynających się żółtaczką cholestatyczną, po której występuje zagrażające życiu piorunujące zapalenie wątroby. W przypadku wystąpienia żółtaczki lub zwiększonej aktywności aminotransferaz wątrobowych należy odstawić lizynopryl i kontrolować czynność wątroby do czasu ustąpienia zaburzeń.²²

Hiperkaliemia

Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują:²³

• Niewydolność nerek
• Cukrzycę
• Jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu, amilorydu)
• Stosowanie suplementów potasu
• Przyjmowanie substytutów soli zawierających potas
• Przyjmowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. produktów zawierających trimetoprym)

Hiperkaliemia może być przyczyną poważnych, czasami zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie lizynoprylu z wymienionymi wyżej produktami jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.²⁴

W badaniach klinicznych stężenie potasu zwykle było prawidłowe, jednak wystąpiły przypadki hiperkaliemii (stężenie potasu w surowicy >5,7 mEq/L). Hiperkaliemia była przyczyną odstawienia lizynoprylu u 0,1% pacjentów z nadciśnieniem oraz u 0,6% pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.²⁵

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego, ze względu na ryzyko wystąpienia hipoglikemii.²⁶

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, nasilający się w nocy przewlekły kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany stosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny.²⁷

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze lizynopryl może hamować wytwarzanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne wydzielanie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.²⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się zatem podwójnego blokowania układu RAA.²⁹

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.³⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³¹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych nie stwierdzono zależności między wiekiem a skutecznością i bezpieczeństwem stosowania lizynoprylu. Jeżeli u pacjentów w podeszłym wieku występują zaburzenia czynności nerek, należy dostosować dawkę początkową produktu Lisinoratio do klirensu kreatyniny. Dawki podtrzymujące należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego krwi.³²