Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT

Przedstawione poniżej ostrzeżenia dotyczące poszczególnych substancji czynnych należy uwzględnić podczas terapii złożonym produktem leczniczym Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT. Kompleksowa ocena stanu klinicznego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie w trakcie terapii są niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa stosowania.¹

Ostrzeżenia dotyczące lizynoprylu

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U pacjentów przyjmujących lizynopryl ryzyko wystąpienia niedociśnienia jest większe przy zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej spowodowanej terapią diuretyczną, dietą z ograniczeniem soli, dializoterapią, biegunką, wymiotami lub w przypadku ciężkiego nadciśnienia reninozależnego.²

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niewydolnością serca, ze współistniejącą niewydolnością nerek lub bez, gdyż u nich prawdopodobieństwo wystąpienia objawowego niedociśnienia jest większe. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca stosujących duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.³

Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka wymagają ścisłej kontroli podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego pacjenta należy ułożyć na plecach i, jeśli to konieczne, podać fizjologiczny roztwór soli w infuzji dożylnej. Przemijające niedociśnienie tętnicze nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia, które zazwyczaj można prowadzić bez problemu po zwiększeniu ciśnienia poprzez uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej.⁵

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego po zastosowaniu lizynoprylu. Jest to efekt spodziewany i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jeżeli niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie lizynoprylu.⁶

Niedociśnienie tętnicze w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, u których istnieje ryzyko dalszego pogorszenia stanu hemodynamicznego po zastosowaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym ≤100 mmHg lub we wstrząsie kardiogennym.⁷

W pierwszych 3 dniach po zawale należy zmniejszyć dawkę, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤120 mmHg. Przy ciśnieniu skurczowym ≤100 mmHg dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć do 5 mg lub tymczasowo do 2,5 mg. Jeżeli niedociśnienie tętnicze utrzymuje się (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez ponad 1 godzinę), należy odstawić lizynopryl.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy zachować ostrożność podczas podawania lizynoprylu pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej i zwężeniem drogi odpływu z lewej komory serca, jak w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.⁹

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) dawkę początkową lizynoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta, a następnie modyfikować w zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów standardowym postępowaniem jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.¹⁰

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu terapii inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach zgłaszano występowanie ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj była odwracalna.¹¹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE odnotowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj ustępujące po odstawieniu leczenia. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek.¹²

W przypadku współistnienia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego występuje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, od małych dawek i z ostrożnym zwiększaniem dawki. Ponieważ leki moczopędne mogą być dodatkowym czynnikiem ryzyka, należy je odstawić i monitorować czynność nerek przez pierwsze tygodnie leczenia lizynoprylem.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez objawów istniejącej wcześniej choroby naczyniowej nerek występowało zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkie i przemijające, szczególnie gdy lizynopryl podawano jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.¹⁴

W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek, definiowanymi jako stężenie kreatyniny w surowicy >177 mikromol/l i/lub białkomocz >500 mg/24 godz. Jeżeli zaburzenia czynności nerek rozwiną się podczas leczenia (stężenie kreatyniny w surowicy >265 mikromol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie lizynoprylu.¹⁵

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lizynopryl, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem.¹⁶

Nawet w przypadkach, kiedy występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.¹⁷

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób po zabiegach chirurgicznych dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast rozpocząć leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁸

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.¹⁹

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).²⁰

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem + walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem + walsartanem wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce lizynoprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu + walsartanu (patrz punkty 4.3 i 4.5).²¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.²²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych z użyciem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²³

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu rzadko występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec czasowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.²⁴

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) zgłaszano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów można uniknąć takich reakcji przez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednakże reakcje nawracały po niezamierzonym ponownym podaniu leku.²⁵

Niewydolność wątroby

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki zastoinowej i prowadzącym do piorunującej martwicy wątroby, niekiedy zakończonej zgonem. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany.²⁶

U pacjentów otrzymujących lizynopryl, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić lizynopryl i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁷

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza są odwracalne po odstawieniu inhibitora ACE.²⁸

Lizynopryl należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z kolagenozą naczyń, leczonych immunosupresyjnie, przyjmujących allopurynol lub prokainamid, oraz u pacjentów, u których współistnieją te czynniki, zwłaszcza przy wcześniejszych zaburzeniach czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie infekcje, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię.²⁹

Jeśli lizynopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby krwinek białych. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.³⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAAS poprzez jednoczesne zastosowanie tych leków.³¹

Jeśli podwójna blokada RAAS jest uznana za absolutnie konieczną, należy ją stosować wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ściśle monitorując czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze.³²

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³³

Różnice etniczne

Inhibitory konwertazy angiotensyny częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, lizynopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania niskiej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁴

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁵

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami o właściwościach hipotensyjnych, lizynopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze uznane za wynik tego mechanizmu, można je wyrównać przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁶

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i/lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd) oraz inne produkty lecznicze zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym i kotrimoksazol, czyli trimetoprim + sulfametoksazol), a szczególnie antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.³⁷

Należy zachować ostrożność stosując leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek (patrz punkt 4.5).³⁸

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.5).³⁹

Lit

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu (patrz punkt 4.5).⁴⁰

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w okresie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny mieć zmienione leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli to konieczne, rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkty 4.3 i 4.6).⁴¹

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone.⁴²

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca wymagają szczególnej ostrożności podczas leczenia. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie otrzymującej amlodypinę niż w grupie placebo (patrz punkt 5.1).⁴³

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.⁴⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie opracowano jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania u tych pacjentów, dlatego stosowanie amlodypiny należy rozpoczynać od najniższej zalecanej dawki i zachować szczególną ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i ścisła kontrola.⁴⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zwiększanie dawki wymaga szczególnej ostrożności (patrz punkty 4.2 i 5.2).⁴⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w normalnych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzeń czynności nerek. Amlodypina nie jest eliminowana poprzez dializę.⁴⁷

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.⁴⁸