Specjalne ostrzeżenia
Linorion

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Linorion

Przed rozpoczęciem leczenia lenalidomidem należy zapoznać się z Charakterystykami Produktów Leczniczych wszystkich leków stosowanych w skojarzeniu. Lenalidomid wymaga szczególnej uwagi ze względu na szereg poważnych zagrożeń, które mogą wystąpić podczas terapii.¹

Teratogenność i zapobieganie ciąży

Lenalidomid wykazuje działanie teratogenne, podobnie jak talidomid, który powoduje ciężkie, zagrażające życiu wady wrodzone u ludzi. Badania na małpach potwierdziły wywoływanie przez lenalidomid wad wrodzonych podobnych do tych obserwowanych po talidomidzie. Stosowanie lenalidomidu w ciąży jest przeciwwskazane z powodu spodziewanego działania teratogennego.²

Wszystkie pacjentki w wieku rozrodczym muszą spełniać warunki programu zapobiegania ciąży, chyba że istnieją wiarygodne dowody, że pacjentka nie może zajść w ciążę.³

Kryteria określające kobiety niemogące zajść w ciążę obejmują co najmniej jedno z poniższych:

• Wiek ≥ 50 lat i naturalny brak menstruacji przez ≥ 1 rok (brak menstruacji po leczeniu przeciwnowotworowym lub w czasie karmienia piersią nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę)
• Przedwczesna niewydolność jajników potwierdzona przez specjalistę ginekologa
• Uprzednia obustronna resekcja jajników z jajowodami lub histerektomia
• Genotyp XY, zespół Turnera, agenezja macicy⁴

Poradnictwo i warunki stosowania leku

Lenalidomid jest przeciwwskazany u kobiet mogących zajść w ciążę, jeśli nie zostały spełnione wszystkie warunki programu zapobiegania ciąży. Pacjentka musi:

• Rozumieć ryzyko teratogenności dla nienarodzonego dziecka
• Stosować skuteczną antykoncepcję bez przerwy przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, przez cały okres terapii i przez co najmniej 4 tygodnie po jej zakończeniu
• Przestrzegać zaleceń dotyczących antykoncepcji nawet w przypadku braku menstruacji
• Być zdolna do stosowania skutecznych metod antykoncepcyjnych
• Rozumieć potencjalne następstwa ciąży i konieczność natychmiastowej konsultacji w przypadku jej podejrzenia
• Rozumieć potrzebę rozpoczęcia leczenia zaraz po wydaniu leku poprzedzonym uzyskaniem ujemnego wyniku testu ciążowego
• Zgodzić się na wykonywanie testów ciążowych co najmniej co 4 tygodnie (z wyjątkiem przypadków potwierdzonej sterylizacji przez podwiązanie jajowodów)
• Potwierdzić zrozumienie zagrożeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem lenalidomidu⁵

Mężczyźni przyjmujący lenalidomid muszą rozumieć, że:

• Lenalidomid może być obecny w spermie w niewielkim stężeniu podczas leczenia (i niewykrywalny po 3 dniach od zakończenia podawania)
• Konieczne jest używanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych z kobietą w ciąży lub z kobietą mogącą zajść w ciążę, która nie stosuje skutecznej antykoncepcji (nawet po wazektomii) podczas leczenia i przez co najmniej 7 dni po zakończeniu terapii
• W przypadku zajścia w ciążę przez partnerkę podczas leczenia lub krótko po jego zakończeniu, należy natychmiast poinformować lekarza i skierować partnerkę do specjalisty w zakresie teratologii⁶

Lekarz przepisujący lek musi upewnić się, że pacjentka przestrzega zasad programu zapobiegania ciąży i rozumie związane z tym warunki.⁷

Metody antykoncepcji

Kobiety mogące zajść w ciążę muszą stosować co najmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji przez 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia (także podczas przerw w stosowaniu leku) i przez co najmniej 4 tygodnie po jego zakończeniu, chyba że zobowiążą się do bezwzględnej i ciągłej abstynencji seksualnej.⁸

Zalecane skuteczne metody antykoncepcji obejmują:

• Implanty antykoncepcyjne
• System terapeutyczny domaciczny (IUS) uwalniający lewonorgestrel
• Octan medroksyprogesteronu w postaci depot
• Sterylizację przez podwiązanie jajowodów
• Pożycie seksualne tylko z mężczyzną po wazektomii (potwierdzonej dwoma ujemnymi badaniami spermy)
• Pigułki zawierające tylko progesteron (dezogestrel)⁹

Istotne ograniczenia dotyczące antykoncepcji:

• Nie zaleca się dwuskładnikowych doustnych środków antykoncepcyjnych ze względu na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych lenalidomidem
• Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej utrzymuje się przez 4-6 tygodni po zakończeniu stosowania dwuskładnikowych doustnych środków antykoncepcyjnych
• Deksametazon stosowany jednocześnie może zmniejszać skuteczność steroidowych środków antykoncepcyjnych
• Implanty i systemy domaciczne uwalniające lewonorgestrel wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia podczas umieszczania oraz nieregularnym krwawieniem z pochwy
• Wewnątrzmaciczne wkładki uwalniające miedź nie są zalecane ze względu na ryzyko zakażenia i utraty krwi menstruacyjnej¹⁰

Testy ciążowe

U kobiet mogących zajść w ciążę wymagane jest wykonywanie testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mIU/ml pod nadzorem personelu medycznego, również u pacjentek deklarujących abstynencję seksualną:¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia:

• Wykonanie testu ciążowego pod nadzorem medycznym podczas wizyty, gdy przepisywany jest lenalidomid, lub na 3 dni przed wizytą
• Test musi potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży przed rozpoczęciem leczenia
• W idealnym przypadku test ciążowy, wypisanie recepty i wydanie leku powinny odbyć się tego samego dnia
• Lek powinien zostać wydany w ciągu 7 dni od jego przepisania¹²

Obserwacja i zakończenie leczenia:

• Test ciążowy wykonywany pod nadzorem lekarza co najmniej co 4 tygodnie, w tym przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia
• Testy powinny być wykonywane w dniu wizyty lub 3 dni przed wizytą u lekarza przepisującego lek¹³

Dodatkowe środki ostrożności

Wszyscy pacjenci muszą być poinformowani o następujących zasadach:

• Nigdy nie przekazywać leku innej osobie
• Zwrócić niewykorzystane kapsułki do apteki po zakończeniu leczenia
• Nie oddawać krwi podczas leczenia i przez co najmniej 7 dni po jego zakończeniu
• Personel medyczny i opiekunowie powinni nosić rękawiczki jednorazowe podczas kontaktu z blistrem lub kapsułką
• Kobiety w ciąży lub podejrzewające ciążę nie powinny dotykać blistra ani kapsułki¹⁴

Materiały edukacyjne i ograniczenia w przepisywaniu

Podmiot odpowiedzialny dostarczy materiały edukacyjne dla personelu medycznego, podkreślające ostrzeżenia dotyczące teratogenności lenalidomidu, zawierające porady na temat antykoncepcji i wskazówki dotyczące testów ciążowych. Lekarz przepisujący lek musi:

• Poinformować pacjentów o zagrożeniach związanych z działaniem teratogennym
• Przekazać zasady dotyczące zapobiegania ciąży
• Dostarczyć odpowiednią ulotkę edukacyjną
• Wypełnić kartę pacjenta lub równoważne narzędzie zgodne z krajowym systemem kart pacjentów¹⁵

Obowiązuje krajowy system kontrolowanej dystrybucji, który obejmuje:

• Wykorzystanie kart pacjenta lub równoważnych narzędzi do kontrolowania przepisywania i wydawania leku
• Zbieranie danych związanych ze wskazaniem do stosowania
• Kontrolowanie wykorzystania produktu poza wskazaniami
• Kobietom mogącym zajść w ciążę można przepisać lek maksymalnie na 4 tygodnie leczenia
• Pozostałym pacjentom można przepisać lek maksymalnie na 12 tygodni leczenia¹⁶

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Zawał mięśnia sercowego

U pacjentów przyjmujących lenalidomid zgłaszano przypadki zawału mięśnia sercowego, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka oraz w pierwszych 12 miesiącach leczenia skojarzonego z deksametazonem. Pacjenci ze znanymi czynnikami ryzyka, w tym z wcześniejszymi epizodami zakrzepicy, wymagają ścisłej obserwacji i należy podjąć działania minimalizujące możliwe do modyfikacji czynniki ryzyka (np. zaprzestanie palenia, kontrola nadciśnienia i hiperlipidemii).¹⁷

Choroba zakrzepowo-zatorowa żył i tętnic

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (głównie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej) jest podwyższone u pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych lenalidomidem w skojarzeniu z deksametazonem. Mniejsze ryzyko występuje przy stosowaniu lenalidomidu w skojarzeniu z melfalanem i prednizonem oraz w monoterapii u pacjentów ze szpiczakiem i zespołami mielodysplastycznymi.¹⁸

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic (głównie zawału mięśnia sercowego i epizodów naczyniowo-mózgowych) jest również podwyższone podczas stosowania lenalidomidu z deksametazonem u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Ryzyko to jest mniejsze przy stosowaniu lenalidomidu z melfalanem i prednizonem oraz w monoterapii.¹⁹

Pacjenci ze znanymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym z wcześniejszymi epizodami zakrzepicy, powinni być dokładnie obserwowani. Należy podjąć działania minimalizujące modyfikowalne czynniki ryzyka. Jednoczesne stosowanie czynników erytropoetycznych lub inne leki zwiększające ryzyko zakrzepicy (np. hormonalna terapia zastępcza) powinny być podawane z ostrożnością. Przy stężeniu hemoglobiny powyżej 12 g/dl należy zakończyć leczenie czynnikami wpływającymi na erytropoezę.²⁰

Pacjenci i lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na objawy choroby zakrzepowo-zatorowej. Pacjentów należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłaszali duszność, ból w klatce piersiowej, obrzęki kończyn. Zaleca się profilaktyczne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, zwłaszcza u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, po starannej ocenie indywidualnego stosunku korzyści do ryzyka.²¹

W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek epizodu zakrzepowo-zatorowego, należy przerwać leczenie i wdrożyć standardową terapię przeciwzakrzepową. Po ustabilizowaniu pacjenta i opanowaniu objawów zakrzepicy, można rozważyć wznowienie leczenia lenalidomidem w pierwotnej dawce, przy jednoczesnej kontynuacji terapii przeciwzakrzepowej.²²

Nadciśnienie płucne

U pacjentów otrzymujących lenalidomid zgłaszano przypadki nadciśnienia płucnego, w tym zakończone zgonem. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy monitorować pacjentów pod kątem objawów choroby podstawowej układu krążenia i oddechowego.²³

Zaburzenia hematologiczne

Neutropenia i trombocytopenia

Głównym działaniem toksycznym ograniczającym dawkę lenalidomidu są neutropenia i trombocytopenia. W celu kontrolowania cytopenii konieczne jest wykonywanie badań morfologii krwi z rozmazem, oznaczanie liczby płytek, stężenia hemoglobiny i hematokrytu:

• Przed rozpoczęciem leczenia
• Co tydzień przez pierwsze 8 tygodni leczenia
• Następnie co miesiąc

U pacjentów z chłoniakiem grudkowym badania kontrolne należy przeprowadzać:

• Co tydzień przez pierwsze 3 tygodnie cyklu 1. (28 dni)
• Co 2 tygodnie od 2. do 4. cyklu
• Następnie na początku każdego cyklu²⁴

W zależności od wyników badań, konieczne może być przerwanie podawania leku lub zmniejszenie dawki. W przypadku neutropenii należy rozważyć zastosowanie czynników wzrostu G-CSF. Pacjenci powinni natychmiast zgłaszać epizody gorączki. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy krwawienia, takie jak wybroczyny czy krwawienie z nosa, zwłaszcza jeśli jednocześnie podawane są leki mogące wywoływać krwawienie.²⁵

Zdarzenia niepożądane hematologiczne w różnych wskazaniach

Częstość występowania neutropenii i trombocytopenii różni się w zależności od wskazania i schematu leczenia:

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci leczeni lenalidomidem po przeszczepie komórek macierzystych (ASCT), z NDMM leczeni różnymi schematami, ze szpiczakiem mnogim po wcześniejszej terapii, z zespołami mielodysplastycznymi oraz z chłoniakiem grudkowym.²⁶

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zaburzenia czynności tarczycy

Opisano przypadki niedoczynności i nadczynności tarczycy. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się optymalną kontrolę współistniejących chorób mających wpływ na czynność tarczycy. Zaleca się kontrolowanie czynności tarczycy na początku i podczas leczenia.²⁷

Neuropatia obwodowa

Lenalidomid ma budowę zbliżoną do talidomidu, który może wywoływać ciężką neuropatię obwodową. Nie obserwowano zwiększonej częstości występowania neuropatii obwodowej podczas stosowania lenalidomidu w skojarzeniu z deksametazonem, melfalanem i prednizonem, w monoterapii lub przy długotrwałym stosowaniu u pacjentów z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim.²⁸

Skojarzone leczenie lenalidomidem, dożylnym bortezomibem i deksametazonem u pacjentów ze szpiczakiem mnogim jest związane z większą częstością występowania neuropatii obwodowej. Częstość ta jest niższa, gdy bortezomib podawany jest podskórnie.²⁹

Reakcja typu „tumour flare” i zespół rozpadu guza

Ze względu na działanie przeciwnowotworowe lenalidomidu mogą wystąpić powikłania w postaci zespołu rozpadu guza (TLS) oraz reakcje typu „tumour flare” (TFR), w tym przypadki zakończone zgonem. Ryzyko dotyczy szczególnie pacjentów z dużym rozmiarem guza przed leczeniem.³⁰

W chłoniaku grudkowym:

• Zaleca się ścisłe monitorowanie i dokładną ocenę w kierunku TFR (może naśladować progresję choroby)
• W przypadku TFR 1. i 2. stopnia objawy można kontrolować podając kortykosteroidy, NLPZ i/lub opioidowe leki przeciwbólowe
• Decyzje o leczeniu TFR należy podejmować po szczegółowej ocenie klinicznej każdego pacjenta
• Konieczne jest ścisłe monitorowanie i dokładna ocena w kierunku TLS
• Pacjenci powinni być dobrze nawodnieni i otrzymywać profilaktykę TLS
• Cotygodniowe badania biochemiczne należy wykonywać w ciągu pierwszego cyklu lub dłużej, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi³¹

Reakcje alergiczne i ciężkie reakcje skórne

U pacjentów leczonych lenalidomidem zgłaszano przypadki:

• Reakcji alergicznych, w tym obrzęku naczynioruchowego i reakcji anafilaktycznej
• Ciężkich reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS), martwica toksyczno-rozpływna naskórka (TEN) i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Lekarze powinni poinformować pacjentów o objawach tych reakcji i konieczności natychmiastowego zgłoszenia się po pomoc medyczną w przypadku ich wystąpienia. Lenalidomid należy odstawić w przypadku obrzęku naczynioruchowego, reakcji anafilaktycznej, wysypki złuszczającej lub pęcherzowej, lub przy podejrzeniu SJS, TEN lub DRESS. Nie należy wznawiać leczenia po wystąpieniu tych reakcji.³²

W przypadku innych form reakcji skórnych należy rozważyć przerwanie lub zakończenie leczenia, zależnie od ich ciężkości. Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z wcześniejszymi reakcjami alergicznymi podczas leczenia talidomidem, ze względu na możliwość reakcji krzyżowej. Pacjenci z ciężką wysypką w przeszłości związaną z talidomidem nie powinni otrzymywać lenalidomidu.³³

Nietolerancja laktozy

Kapsułki produktu Linorion zawierają laktozę w następujących ilościach:

• Linorion 2,5 mg: 33,2 mg laktozy
• Linorion 5 mg: 66,4 mg laktozy
• Linorion 7,5 mg: 99,7 mg laktozy
• Linorion 10 mg: 132,9 mg laktozy
• Linorion 15 mg: 199,3 mg laktozy
• Linorion 20 mg: 265,8 mg laktozy
• Linorion 25 mg: 332,2 mg laktozy

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Drugie nowotwory pierwotne

W badaniach klinicznych obserwowano zwiększoną częstość występowania drugich nowotworów pierwotnych (SPM) u pacjentów leczonych lenalidomidem. Obejmowały one:

• U pacjentów ze szpiczakiem mnogim po wcześniejszej terapii: zwiększenie częstości SPM (3,98 na 100 osobolat) w porównaniu do grup kontrolnych (1,38 na 100 osobolat)
• U pacjentów z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim niekwalifikujących się do przeszczepu: 4,9-krotne zwiększenie częstości hematologicznych SPM przy leczeniu lenalidomidem z melfalanem i prednizonem (1,75 vs 0,36 na 100 osobolat)
• 2,12-krotne zwiększenie częstości występowania litych SPM przy stosowaniu lenalidomidu, melfalanu i prednizonu (1,57 vs 0,74 na 100 osobolat)
• U pacjentów otrzymujących lenalidomid z deksametazonem częstość hematologicznych SPM nie była zwiększona (0,16 vs 0,79 na 100 osobolat), ale obserwowano 1,3-krotne zwiększenie częstości występowania SPM w postaci guzów litych (1,58 vs 1,19 na 100 osobolat)³⁵

Zwiększone ryzyko występuje również u pacjentów z NDMM po przeszczepie komórek macierzystych. Częstość nowotworów hematologicznych (głównie AML, MDS i nowotworów z komórek B) wynosiła 1,31 na 100 osobolat w grupie pacjentów przyjmujących lenalidomid i 0,58 na 100 osobolat w grupie placebo. Częstość SPM w postaci guzów litych wynosiła 1,36 na 100 osobolat dla lenalidomidu i 1,05 na 100 osobolat dla placebo.³⁶

Przed rozpoczęciem leczenia lenalidomidem w skojarzeniu z melfalanem lub po dużych dawkach melfalanu i ASCT należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia hematologicznego SPM. Lekarze powinni dokładnie badać pacjentów przed i w trakcie leczenia, używając standardowych metod przesiewowych, aby wcześnie wykryć drugie nowotwory i wdrożyć odpowiednie leczenie.³⁷

Progresja do ostrej białaczki szpikowej u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi

Pacjenci z zespołami mielodysplastycznymi (MDS) o niskim lub pośrednim-1 ryzyku z delecją 5q mają zwiększone ryzyko progresji do ostrej białaczki szpikowej (AML). Czynniki ryzyka to:

• Złożone zmiany cytogenetyczne (najwyższe ryzyko, szacowane do 38,6% w ciągu 2 lat)
• Izolowana delecja 5q (ryzyko 13,8% w ciągu 2 lat)
• Delecja 5q z jedną dodatkową nieprawidłowością cytogenetyczną (ryzyko 17,3% w ciągu 2 lat)
• Mutacja genu TP53 (występuje u 20-25% pacjentów z MDS niższego ryzyka z delecją 5q)³⁸

W analizie post-hoc badania MDS-004 wskaźnik progresji w ciągu 2 lat do AML wynosił 27,5% u pacjentów pozytywnych w teście IHC-p53 i 3,6% u pacjentów negatywnych (p=0,0038).³⁹

Drugie nowotwory pierwotne w przebiegu chłoniaka grudkowego

W badaniu pacjentów z nawrotowym/opornym indolentnym chłoniakiem nieziarniczym, w tym z chłoniakiem grudkowym, nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka SPM w grupie lenalidomid/rytuksymab w porównaniu z grupą placebo/rytuksymab. Hematologiczne SPM w postaci AML wystąpiły z częstością 0,29 na 100 osobolat w obu grupach. Częstość hematologicznych i litych SPM (z wyjątkiem nieczerniakowych raków skóry) wynosiła 0,87 na 100 osobolat (lenalidomid/rytuksymab) vs 1,17 na 100 osobolat (placebo/rytuksymab).⁴⁰

Nieczerniakowy rak skóry stanowi stwierdzone ryzyko i obejmuje raka płaskonabłonkowego i podstawnokomórkowego skóry. Pacjentów należy monitorować pod kątem SPM i przy podejmowaniu decyzji o leczeniu lenalidomidem uwzględnić zarówno potencjalne korzyści, jak i ryzyko związane z SPM.⁴¹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów leczonych lenalidomidem zgłaszano przypadki niewydolności wątroby, w tym śmiertelne:

• Ostra niewydolność wątroby
• Toksyczne zapalenie wątroby
• Cytolityczne zapalenie wątroby
• Cholestatyczne zapalenie wątroby
• Mieszane cytolityczne/cholestatyczne zapalenie wątroby

Mechanizm ciężkiej hepatotoksyczności jest nieznany, ale czynnikami ryzyka mogą być przebyte wirusowe zapalenie wątroby, podwyższone wyjściowo enzymy wątrobowe oraz jednoczesna terapia antybiotykami.⁴²

Często zgłaszano nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby, zwykle bezobjawowe, które ustępowały po przerwaniu leczenia. Po powrocie parametrów do wartości wyjściowych można rozważyć leczenie mniejszą dawką.⁴³

Lenalidomid jest wydalany przez nerki. U pacjentów z niewydolnością nerek ważne jest staranne dostosowanie dawki, aby uniknąć nadmiernego wzrostu stężenia leku we krwi, co może zwiększyć ryzyko hematologicznych działań niepożądanych i hepatotoksyczności. Należy monitorować czynność wątroby, szczególnie u pacjentów z wirusowym zakażeniem wątroby w wywiadzie lub przy jednoczesnym stosowaniu leków hepatotoksycznych.⁴⁴

Zakażenia

Pacjenci ze szpiczakiem mnogim są narażeni na zakażenia, w tym zapalenie płuc. U pacjentów otrzymujących lenalidomid z deksametazonem obserwowano wyższą częstość zakażeń w porównaniu z pacjentami z NDMM niekwalifikującymi się do przeszczepu oraz otrzymującymi leczenie podtrzymujące po ASCT. Zakażenia ≥ 3. stopnia występowały przy neutropenii u mniej niż jednej trzeciej pacjentów.⁴⁵

Wszyscy pacjenci powinni być poinformowani o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem przy pierwszych objawach zakażenia (np. kaszel, gorączka), co pozwoli na wczesne podjęcie leczenia.⁴⁶

Reaktywacja zakażenia wirusowego

U pacjentów leczonych lenalidomidem zgłaszano przypadki reaktywacji zakażeń wirusowych, w tym ciężkie i śmiertelne przypadki:

• Reaktywacja wirusa półpaśca, która mogła prowadzić do rozsianego półpaśca, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub ocznej postaci półpaśca
• Reaktywacja zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), prowadząca niekiedy do ostrej niewydolności wątroby⁴⁷

Przed rozpoczęciem leczenia lenalidomidem należy wykonać badania w kierunku HBV. W przypadku dodatniego wyniku zaleca się konsultację z hepatologiem. Należy zachować ostrożność u pacjentów zakażonych w przeszłości HBV (w tym HBc dodatnich, ale HBsAg negatywnych) i prowadzić ścisłą obserwację pod kątem objawów aktywnego zakażenia.⁴⁸

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

Podczas stosowania lenalidomidu odnotowano przypadki postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (PML), również zakończone zgonem. PML zgłaszano od kilku miesięcy do kilku lat po rozpoczęciu leczenia, najczęściej u pacjentów otrzymujących jednocześnie deksametazon lub po wcześniejszej chemioterapii immunosupresyjnej.⁴⁹

Lekarze powinni regularnie monitorować pacjentów i rozważyć PML w diagnostyce różnicowej u osób z nowymi lub pogarszającymi się objawami neurologicznymi, poznawczymi lub behawioralnymi. Należy doradzić pacjentom, aby informowali partnerów lub opiekunów o leczeniu, gdyż mogą oni zauważyć objawy, których pacjent nie jest świadomy.⁵⁰

Ocena PML powinna obejmować:

• Badanie neurologiczne
• Diagnostykę metodą rezonansu magnetycznego mózgu
• Analizę płynu mózgowo-rdzeniowego dla DNA wirusa JC (JCV) metodą PCR lub biopsję mózgu z testowaniem na JCV

Negatywny wynik PCR JCV nie wyklucza PML. Jeśli nie można postawić alternatywnej diagnozy, wskazane mogą być dalsze obserwacje i badania. W przypadku podejrzenia PML należy wstrzymać podawanie leku do czasu wykluczenia tej choroby. Jeśli badania potwierdzą PML, konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia lenalidomidem.⁵¹

Pacjenci z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim

Zwiększoną częstość nietolerancji (działania niepożądane 3. lub 4. stopnia, ciężkie działania niepożądane, przerwanie leczenia) obserwowano u pacjentów:

• W wieku > 75 lat
• Ze szpiczakiem III stopnia (według międzynarodowego systemu stopniowania)
• Ze sprawnością w skali ECOG ≥ 2
• Z klirensem kreatyniny < 60 ml/min⁵²

Pacjenci z tymi cechami powinni być poddani szczególnej obserwacji pod kątem tolerancji leczenia lenalidomidem.

Zaćma

Zgłaszano większą częstość występowania zaćmy u pacjentów otrzymujących lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu. Zaleca się regularne kontrolowanie wzroku.⁵³

Produkt Linorion zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵⁴