Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Levoxa 500 mg

Stosowanie lewofloksacyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na szereg zagrożeń i potencjalnych działań niepożądanych. Levoxa zawiera 500 mg lewofloksacyny w postaci lewofloksacyny półwodnej, należącej do grupy fluorochinolonów, których stosowanie wiąże się z szeregiem specyficznych ostrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa.¹

Ryzyko oporności bakteryjnej

Przed zastosowaniem lewofloksacyny należy uwzględnić ryzyko oporności bakteryjnej, szczególnie w przypadku zakażeń wywołanych przez metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA). Szczepy MRSA często wykazują oporność na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, dlatego nie zaleca się jej stosowania w leczeniu zakażeń MRSA, chyba że potwierdzono wrażliwość drobnoustrojów w badaniach laboratoryjnych.²

W przypadku zakażeń dróg moczowych wywoływanych przez Escherichia coli należy uwzględnić lokalną oporność tego patogenu na fluorochinolony, która znacząco różni się w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Podobne zastrzeżenia dotyczą stosowania lewofloksacyny w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok i ostrego zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli – te schorzenia powinny być właściwie zdiagnozowane przed włączeniem leczenia.³

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów stosujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i wcześniejszych czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadko przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych dotyczących różnych układów organizmu, czasem wielu jednocześnie (mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, psychicznego i narządów zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i skontaktować się z lekarzem.⁴

Zapalenie i zerwanie ścięgien

Jednym z najpoważniejszych działań niepożądanych jest zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (najczęściej ścięgna Achillesa), które może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, ale także nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone u:⁵

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów otrzymujących dawki dobowe 1000 mg lewofloksacyny
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Z powyższych powodów należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z lewofloksacyną. Przy pierwszych objawach zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną, zastosować alternatywną terapię i odpowiednio leczyć chorą kończynę, np. przez jej unieruchomienie. W przypadku wystąpienia objawów choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.⁶

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, zwłaszcza ciężka, utrzymująca się i/lub krwawa, występująca podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (również kilka tygodni po zakończeniu terapii), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). Choroba ta może mieć różne nasilenie, od lekkiego do zagrażającego życiu. Najcięższą postacią CDAD jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.⁷

Przy podejrzeniu lub potwierdzeniu CDAD należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie. W tej sytuacji klinicznej przeciwwskazane jest stosowanie produktów hamujących perystaltykę jelit.⁸

Pacjenci ze skłonnością do napadów padaczkowych

Chinolony, w tym lewofloksacyna, mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać napady padaczkowe. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Należy zachować szczególną ostrożność stosując lek u pacjentów ze skłonnością do napadów padaczkowych lub jednocześnie przyjmujących substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina. W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną.⁹

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub jawnym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) mogą być podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej w trakcie leczenia chinolonami. Jeśli lewofloksacyna musi być zastosowana u tych pacjentów, należy ich obserwować pod kątem potencjalnego wystąpienia hemolizy.¹⁰

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek należy odpowiednio zmodyfikować dawkę leku Levoxa.¹¹

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości, mogące zakończyć się śmiercią pacjenta (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), czasem już po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub zgłosić się na oddział ratunkowy.¹²

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny obserwowano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), takich jak:

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Powyższe reakcje mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu. Pacjent powinien być poinformowany o możliwych objawach tych reakcji i ściśle obserwowany. Przy wystąpieniu objawów wskazujących na SCAR, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i wdrożyć alternatywne leczenie. Nigdy nie należy ponownie rozpoczynać terapii lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie reakcje skórne związane z jej przyjmowaniem.¹³

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, podczas stosowania lewofloksacyny obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, obejmujące zarówno hipoglikemię jak i hiperglikemię. Zjawisko to występuje częściej u osób w podeszłym wieku i pacjentów z cukrzycą, przyjmujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej.¹⁴

U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Leczenie lewofloksacyną należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia zaburzeń poziomu glukozy i rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną nieopartą na fluorochinolonach.¹⁵

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

W trakcie leczenia lewofloksacyną raportowano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby uniknąć wystąpienia takich objawów, zaleca się, by pacjent bez potrzeby nie narażał się na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy słoneczne, solarium) podczas leczenia oraz przez 48 godzin po jego zakończeniu.¹⁶

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych jednocześnie lewofloksacyną i antagonistami witaminy K (np. warfaryną) istnieje możliwość zwiększenia wartości parametrów krzepliwości krwi (PT/INR) i/lub nasilenia krwawień. Z tego powodu należy regularnie kontrolować parametry krzepnięcia podczas skojarzonego stosowania tych leków.¹⁷

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, obserwowano reakcje psychotyczne. W bardzo rzadkich przypadkach prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań niebezpiecznych dla pacjenta, czasami nawet po podaniu pojedynczej dawki leku. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i poinformować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem. Należy rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną nieopartą na fluorochinolonach.¹⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.¹⁹

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów z znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:²⁰

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując lewofloksacynę w tych grupach pacjentów.²¹

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony notowano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, prowadzącej do parestezji, niedoczulicy, zaburzeń czucia lub osłabienia. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy zalecić poinformowanie lekarza o objawach neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie czy osłabienie, przed kontynuacją leczenia. Wczesne rozpoznanie może zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych uszkodzeń.²²

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny odnotowano przypadki martwicy wątroby, prowadzące nawet do śmiertelnej niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą. Pacjenta należy poinformować o konieczności przerwania leczenia i natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwy brzuch.²³

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano ciężkie działania niepożądane, w tym przypadki zgonów i konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u tych pacjentów. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.²⁴

Zaburzenia widzenia

Jeśli u pacjenta wystąpią zaburzenia widzenia lub jakiekolwiek zmiany dotyczące oczu podczas stosowania lewofloksacyny, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.²⁵

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, szczególnie długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W przypadku wystąpienia nadkażenia podczas terapii, należy podjąć odpowiednie środki zaradcze.²⁶

Rozwarstwienie aorty i tętniak aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, a także niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej podczas stosowania fluorochinolonów. U pacjentów leczonych fluorochinolonami zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²⁷

Z tego powodu fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych możliwości terapeutycznych, szczególnie u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:²⁸

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• Wcześniej zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty albo choroba zastawki serca
• Zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behçeta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• Zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
• Czynniki predysponujące do niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami systemowymi. Pacjentów należy pouczyć, żeby w przypadku nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej natychmiast zgłosili się do lekarza na oddziale ratunkowym. Podobnie, w przypadku wystąpienia ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych, pacjent powinien niezwłocznie zwrócić się po pomoc medyczną.²⁹

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Leczenie lewofloksacyną może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych:

• U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku bardziej swoistą metodą.
• Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.

Powyższe potencjalne oddziaływania należy uwzględnić przy interpretacji wyników badań laboratoryjnych u pacjentów leczonych lewofloksacyną.³⁰

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Levoxa zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Każda tabletka powlekana o mocy 500 mg zawiera 7,68 mg laktozy jednowodnej.³¹

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³²