Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Levosert Easy

Przed zastosowaniem systemu terapeutycznego domacicznego Levosert Easy należy przeprowadzić kompleksową ocenę medyczną pacjentki oraz uwzględnić szereg istotnych aspektów bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat postępowania przed, w trakcie oraz po założeniu systemu, a także potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem.¹

Badanie lekarskie przed założeniem systemu

Przed założeniem systemu Levosert Easy konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego, obejmującego:

• Dokładny wywiad lekarski wraz z wywiadem rodzinnym
• Badanie fizykalne uwzględniające wyniki wywiadu, przeciwwskazania i ostrzeżenia
• Pomiar tętna i ciśnienia krwi
• Oburęczne badanie miednicy w celu ustalenia położenia macicy
• Wykluczenie ciąży
• Leczenie ewentualnych infekcji dróg rodnych

Pacjentkę należy poinformować, że system Levosert Easy nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Kontrolne badanie lekarskie powinno być przeprowadzone po 4-6 tygodniach od założenia systemu, aby sprawdzić umiejscowienie nitek i upewnić się, że system znajduje się we właściwej pozycji. Kolejne badania kontrolne powinny być dostosowane indywidualnie do stanu pacjentki.²

Kobiety należy zachęcać do regularnego udziału w badaniach przesiewowych szyjki macicy i piersi, odpowiednio do wieku. Należy podkreślić, że Levosert Easy nie jest wskazany do stosowania jako postkoitalny środek antykoncepcyjny.³

Stany, w których system Levosert Easy należy stosować z zachowaniem ostrożności

System Levosert Easy powinien być stosowany z ostrożnością po specjalistycznej konsultacji lub należy rozważyć jego usunięcie w przypadku występowania któregokolwiek z następujących stanów lub w przypadku ich wystąpienia po raz pierwszy w czasie leczenia:⁴

• Migrena, szczególnie migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu
• Wyjątkowo silny ból głowy lub nietypowo częsty ból głowy
• Żółtaczka
• Znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
• Nowotwory złośliwe dotyczące krwi lub białaczki w okresie remisji
• Długotrwałe leczenie kortykosteroidami
• Występowanie w przeszłości objawów czynnościowych torbieli jajnika
• Występująca obecnie lub przebyta w przeszłości, ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca
• Ciężkie lub liczne czynniki ryzyka rozwoju choroby tętnic
• Zakrzepica tętnic lub jakakolwiek obecnie występująca choroba zatorowa
• Ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Produkt leczniczy Levosert Easy należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia.⁵

Nieregularne krwawienia mogą maskować objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne. Kobiety stosujące system Levosert Easy należy zachęcać do rzucenia palenia.⁶

Ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące założenia i usunięcia systemu

Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. Procedura ta może wywołać reakcję wazowagalną manifestującą się omdleniem lub napadem padaczkowym u pacjentek z epilepsją. W przypadku wczesnych objawów reakcji wazowagalnej może być konieczne przerwanie zakładania lub usunięcia systemu.⁷

W przypadku trudności przy zakładaniu i (lub) silnego bólu lub krwawienia podczas lub po założeniu systemu, należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne i ultrasonograficzne w celu wykluczenia perforacji trzonu lub szyjki macicy. W celu przywrócenia przepływu krwi przez mózg w przypadku reakcji wazowagalnej, pacjentka powinna leżeć z obniżoną głową i uniesionymi nogami. Należy utrzymywać drożność dróg oddechowych. Utrzymująca się bradykardia może być kontrolowana przez dożylne podanie atropiny. Można podać tlen, jeśli jest dostępny.⁸

Perforacja

Perforacja (przebicie) trzonu lub szyjki macicy może wystąpić najczęściej podczas zakładania systemu, przy czym fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym czasie. Perforacja może być związana z silnym bólem lub ciągłym krwawieniem. Jeżeli podejrzewa się perforację, należy jak najszybciej usunąć system; może być w tym celu konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego.⁹

Częstość występowania perforacji podczas lub po założeniu Levosert Easy wynosiła 0,1% w badaniu klinicznym, w którym nie uczestniczyły kobiety karmiące piersią. W szeroko zakrojonym prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną (n=61448) częstość występowania perforacji wyniosła 1,3 przypadku (95% CI: 1,1–1,6) na 1000 założeń w całej kohorcie objętej badaniem.¹⁰

Badania wykazały, że zarówno karmienie piersią podczas zakładania, jak i zakładanie do 36 tygodni po porodzie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem perforacji. Wspomniane czynniki ryzyka są niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej.¹¹

Po wydłużeniu okresu obserwacji do 5 lat w podgrupie w niniejszym badaniu (N = 39 009 kobiet), częstość występowania perforacji wykrytej w dowolnym momencie w ciągu całego 5-letniego okresu wyniosła 2,0 (95% CI: 1,6 – 2,5) na 1000 założeń. Potwierdzono, że karmienie piersią w momencie założenia i poród w okresie 36 tygodni przed założeniem były czynnikami ryzyka również w podgrupie obserwowanej przez maksymalnie 5 lat.¹²

Ryzyko perforacji ściany macicy może być większe w przypadku założeń poporodowych, u kobiet karmiących oraz u kobiet z trwale tyłopochyloną macicą. Ponowne badanie lekarskie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi podanymi powyżej, dostosowanymi do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji.¹³

Infekcje narządów miednicy

U kobiet stosujących systemy terapeutyczne domaciczne zawierające miedź, ryzyko zakażenia narządów miednicy jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy są: kontakty seksualne z wieloma partnerami, częste stosunki seksualne oraz młody wiek.¹⁴

Infekcje narządów miednicy mogą mieć poważne konsekwencje, ponieważ mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A), choć jest to niezmiernie rzadkie zjawisko.¹⁵

U kobiet stosujących system Levosert Easy, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące infekcję narządów miednicy, zaleca się wykonanie badań bakteriologicznych i obserwację, nawet przy nieznacznych objawach wskazujących na infekcję oraz należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię. Nie ma potrzeby usuwania systemu Levosert Easy, o ile objawy ustąpią w ciągu następnych 72 godzin lub jeśli pacjentka poprosi o usunięcie systemu. System Levosert Easy należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występuje ostry stan zapalny.¹⁶

Komplikacje, które mogą prowadzić do niepowodzenia metody

Samoistne wydalenie systemu

W badaniach klinicznych systemów terapeutycznych domacicznych Levosert Easy we wskazaniu do stosowania w antykoncepcji, częstość wypadania systemu była niewielka (<4% założonych systemów) i występowała w takim samym stopniu jak notowany dla innych wkładek wewnątrzmacicznych i systemów terapeutycznych domacicznych. Objawami całkowitego lub częściowego wypadnięcia systemu Levosert Easy mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty ochrony antykoncepcyjnej. Ponieważ Levosert Easy zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia systemu.¹⁷

Ryzyko wypadnięcia jest zwiększone:¹⁸

• U kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie (w tym kobiet, które stosują system Levosert Easy w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych)
• U kobiet z większym niż prawidłowy BMI (ang. Body Mass Index – wskaźnik masy ciała) w momencie zakładania systemu; ryzyko to zwiększa się stopniowo wraz ze zwiększaniem BMI

Należy poinformować pacjentkę o możliwych objawach wypadnięcia oraz o sposobie sprawdzenia nici systemu Levosert Easy oraz doradzić, aby skontaktowała się z lekarzem, jeśli nitki nie są wyczuwalne. Do czasu potwierdzenia lokalizacji systemu Levosert Easy należy stosować mechaniczne środki antykoncepcyjne (takie jak prezerwatywa).¹⁹

Częściowe wypadnięcie może zmniejszyć skuteczność działania systemu Levosert Easy. W przypadku częściowego wypadnięcia systemu należy go usunąć. Nowy system można założyć od razu po usunięciu poprzedniego, pod warunkiem upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży.²⁰

Brak nitek w ujściu szyjki macicy

Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy w pierwszej kolejności sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeśli nitek nie można znaleźć – mogły zerwać się, system mógł zostać wydalony, lub w rzadkich przypadkach może on znajdować się poza macicą w następstwie perforacji.²¹

W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG, a pacjentce należy zalecić w tym czasie stosowanie alternatywnej metody antykoncepcji. Jeśli badanie USG nie powiodło się, a jednocześnie nic nie wskazuje na samoistne wydalenie, należy przeprowadzić badanie radiologiczne jamy brzusznej w celu wykluczenia obecności systemu poza macicą.²²

Nieregularności w krwawieniach

Stosowanie systemu Levosert Easy powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy leczenia. Obfite krwawienie miesiączkowe lub nieoczekiwane krwawienie może wskazywać na wydalenie systemu. Jeżeli utrzymuje się krwotok miesiączkowy, kobietę należy ponownie zbadać. Ocenę jamy macicy należy wykonać za pomocą badania ultrasonograficznego. Należy rozważyć również biopsję endometrium.²³

Ponieważ nieregularne krwawienia i (lub) plamienia mogą wystąpić w pierwszych miesiącach leczenia u kobiet przed menopauzą, przed założeniem systemu Levosert Easy należy sprawdzić, czy nie występują stany patologiczne endometrium.²⁴

Należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży, jeśli miesiączka nie wystąpiła w ciągu 6 tygodni od początku poprzedniego krwawienia. Należy również wykluczyć wydalenie systemu. Nie ma potrzeby powtórzenia testu ciążowego u niemiesiączkujących kobiet, o ile nie występują inne objawy. U kobiet w wieku rozrodczym, skąpe krwawienie i (lub) brak krwawienia może pojawiać się stopniowo u około 20% pacjentek, które stosują produkt leczniczy Levosert Easy.²⁵

Stosowanie systemu Levosert Easy powoduje zazwyczaj znaczną redukcję krwawienia miesiączkowego w ciągu 3 do 6 miesięcy leczenia. Jeżeli w tym czasie nie zostanie istotnie zmniejszona utrata krwi, należy rozważyć alternatywne sposoby leczenia.²⁶

Inne zagrożenia związane ze stosowaniem

Ciąża pozamaciczna

Bezwzględne ryzyko ciąży pozamacicznej u pacjentek stosujących system terapeutyczny domaczniczy zawierający lewonorgestrel jest małe. Jednak, jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu Levosert Easy w macicy, względne ryzyko ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Należy wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie, gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących.²⁷

W przeprowadzonym badaniu klinicznym, ogólna częstość występowania ciąż pozamacicznych podczas stosowania systemu Levosert Easy wynosiła około 0,12 na 100 kobieto-lat. Kobiety rozważające zastosowanie systemu Levosert Easy powinny zostać poinformowane na temat objawów podmiotowych, objawów przedmiotowych i zagrożeń związanych z ciążą pozamaczną.²⁸

U kobiet z przebytą ciążą pozamacziczną, po zabiegach chirurgicznych w obrębie jajowodów lub z zakażeniem narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Nie jest znane ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej u kobiet z przebytą ciążą pozamaczną, które stosują system Levosert Easy. Ciąża pozamaciczna może wymagać przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i może wiązać się z utratą płodności.²⁹

Torbiele jajników

Cykle owulacyjne z pęknięciem pęcherzyka jajnikowego występują zazwyczaj u kobiet w wieku rozrodczym. Czasami atrezja pęcherzyka jest opóźniona i folikulogeneza może być kontynuowana. Tych powiększonych pęcherzyków nie można rozróżnić klinicznie od torbieli jajnika. W większości przypadków pęcherzyki te nie dają żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy lub ból w czasie stosunku.³⁰

W badaniu klinicznym z zastosowaniem systemu Levosert Easy, w którym uczestniczyło 280 kobiet z nadmiernymi krwawieniami miesiączkowymi, spośród których 141 stosowało system Levosert Easy, występowanie torbieli jajników (objawowych i bezobjawowych) zgłaszano u 9,9% pacjentek w ciągu 12 miesięcy od założenia systemu. W badaniu klinicznym systemu Levosert Easy, w którym uczestniczyło 1751 pacjentek, objawowe torbiele jajników występowały u około 4,7% kobiet przez ponad 8 lat oraz u 0,3% kobiet, które zaprzestały stosowania systemu Levosert Easy z powodu torbieli jajników.³¹

W większości przypadków powiększone torbiele jajników zanikają samoistnie w ciągu dwóch do trzech miesięcy obserwacji. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne.³²

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.³³

Rak piersi

Ryzyko u kobiet przed menopauzą: W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, głównie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen i progestagen, nieznacznie zwiększa się względne ryzyko (ang. Relative Risk, RR = 1,24) zachorowania na raka piersi. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie wobec ryzyka raka piersi w czasie całego życia.³⁴

Ryzyko wystąpienia raka piersi u pacjentek stosujących środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen (tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen, implanty i zastrzyki), w tym system Levosert Easy, jest prawdopodobnie podobne do tego, które związane jest ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jednakże, dla środków antykoncepcyjnych zawierających tylko progestagen, dowody dotyczą znacznie mniejszej liczby pacjentek i są mniej rozstrzygające niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁵

Informacje ogólne

Tolerancja glukozy: Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę stosujących system Levosert Easy należy kontrolować stężenie glukozy we krwi.³⁶

Rama w kształcie litery T systemu Levosert Easy zawiera siarczan baru, dzięki czemu system jest widoczny podczas obrazowania rentgenowskiego.³⁷