Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie produktu leczniczego Lercaprel (enalaprylu maleinian 20 mg + lerkanidypiny chlorowodorek 10 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w wielu sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku u pacjentów w różnych stanach klinicznych.¹

Ryzyko niedociśnienia i postępowanie w przypadku jego wystąpienia

Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast ryzyko jego pojawienia się wzrasta w przypadku: niedoboru objętości płynów (spowodowanego leczeniem moczopędnym, ograniczeniami dietetycznymi, dializoterapią, biegunką lub wymiotami), zaawansowanej niewydolności serca, hiponatremii oraz zaburzeń czynności nerek. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, ponieważ nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.²

W przypadku wystąpienia niedociśnienia zaleca się ułożenie pacjenta na plecach oraz, jeśli to konieczne, podanie dożylnego wlewu fizjologicznego roztworu soli. Przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia, które można prowadzić bez komplikacji po zwiększeniu objętości płynów i normalizacji ciśnienia.³

U pacjentów z niewydolnością serca, nawet przy prawidłowym lub niskim ciśnieniu tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi po zastosowaniu enalaprylu. Jest to działanie przewidywalne i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli jednak pojawią się objawy niedociśnienia, może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub zaprzestanie stosowania diuretyku i/lub enalaprylu.⁴

Zaburzenia kardiologiczne

Zespół chorego węzła zatokowego wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania lerkanidypiny.⁵

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca podczas stosowania antagonistów wapnia, pomimo braku dowodów na zaburzenia hemodynamiczne w badaniach kontrolowanych.⁶

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zaleca się ostrożność, choć lerkanidypina jest lekiem długo działającym. W rzadkich przypadkach niektóre pochodne dihydropirydyny mogą powodować ból w okolicy przedsercowej lub dławicę piersiową. Bardzo rzadko u pacjentów z istniejącą dławicą piersiową może wystąpić zwiększenie częstości, wydłużenie czasu trwania lub nasilenie napadów. Odnotowano pojedyncze przypadki zawału mięśnia sercowego.⁷

Zaburzenia czynności nerek

Szczególna ostrożność wymagana jest podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest standardową praktyką medyczną u tych pacjentów.⁸

Niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu obserwowana była głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie zwykle prowadzi do ustąpienia niewydolności nerek związanej z leczeniem enalaprylem.⁹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszej choroby nerek może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas jednoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub przerwanie stosowania diuretyku. Taka sytuacja może wskazywać na współistniejące zwężenie tętnicy nerkowej.¹⁰

Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe

Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki mają zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny. Nawet niewielkie zmiany stężenia kreatyniny w surowicy mogą świadczyć o utracie czynności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek, ostrożnie zwiększając dawkowanie oraz monitorując czynność nerek.¹¹

Stan po przeszczepieniu nerki

Ze względu na brak doświadczeń w stosowaniu lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Lercaprel w tej grupie pacjentów.¹²

Niewydolność wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić nasilone działanie przeciwnadciśnieniowe lerkanidypiny. W rzadkich przypadkach inhibitory ACE mogą wywołać zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby, prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym. Mechanizm tego zjawiska nie jest w pełni poznany. U pacjentów, u których wystąpi żółtaczka lub znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych podczas leczenia inhibitorami ACE, należy przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.¹³

Dializa otrzewnowa

Stosowanie lerkanidypiny może powodować zmętnienie płynu otrzewnowego u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej. Zmętnienie wynika ze zwiększonego stężenia triglicerydów w płynie odprowadzanym z otrzewnej. Mimo że mechanizm tego zjawiska jest nieznany, zmętnienie ustępuje krótko po odstawieniu lerkanidypiny. Istotne jest właściwe rozpoznanie tej sytuacji, ponieważ zmętnienie płynu otrzewnowego może być błędnie zdiagnozowane jako bakteryjne zapalenie otrzewnej, prowadząc do niepotrzebnej hospitalizacji i empirycznej antybiotykoterapii.¹⁴

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Enalapryl należy stosować szczególnie ostrożnie u następujących grup pacjentów:

• z kolagenozą z zajęciem naczyń krwionośnych
• otrzymujących leki immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• ze współistnieniem wyżej wymienionych czynników ryzyka, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli enalapryl jest stosowany w tych grupach pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.¹⁵

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy niezwłocznie odstawić enalapryl i monitorować stan pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet jeśli występuje tylko obrzęk języka, bez niewydolności oddechowej, może być konieczna przedłużona obserwacja pacjenta, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może okazać się niewystarczające.¹⁶

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zgonu z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje duże prawdopodobieństwo niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób po operacji dróg oddechowych. W przypadku obrzęku obejmującego język, głośnię lub krtań, utrudniającego oddychanie, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie, w tym podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych.¹⁷

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania tych leków.¹⁸

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia enalaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁰

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można uniknąć tych reakcji poprzez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym zabiegiem odczulania.²¹

Podobnie, u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu, w rzadkich przypadkach występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Tych reakcji można uniknąć poprzez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą.²²

Hipoglikemia

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, rozpoczynających terapię inhibitorem ACE, należy zwrócić szczególną uwagę na kontrolę stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia, ze względu na ryzyko wystąpienia hipoglikemii.²³

Kaszel

Podczas przyjmowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki kaszlu, który zwykle jest suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE.²⁴

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie, enalapryl blokuje tworzenie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, monitorując stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.²⁶

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania enalaprylu z litem.²⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁸

Induktory CYP3A4

Induktory CYP3A4, takie jak leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina, karbamazepina) oraz ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie lerkanidypiny w surowicy, co prowadzi do zmniejszenia skuteczności terapeutycznej produktu.²⁹

Różnice etniczne

Enalapryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, wykazuje słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁰

Ciąża i karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Lercaprel w okresie ciąży. Leczenia inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, nie należy rozpoczynać podczas ciąży. Jeśli ciągłe leczenie inhibitorem ACE nie jest uznane za niezbędne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywną terapię.

Podobnie nie zaleca się stosowania lerkanidypiny u kobiet w ciąży lub planujących zajście w ciążę. Nie zaleca się również stosowania produktu Lercaprel podczas karmienia piersią.³¹

Alkohol

Należy unikać spożywania alkoholu, ponieważ może on nasilać działanie leków przeciwnadciśnieniowych, rozszerzających naczynia krwionośne.³²

Laktoza

Produkt zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, czyli uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴