Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Lafactin (wenlafaksyna)

Lafactin, zawierający jako substancję czynną wenlafaksynę w postaci chlorowodorku, wymaga stosowania szeregu środków ostrożności ze względu na swój profil farmakologiczny oraz potencjalne działania niepożądane. Personel medyczny powinien zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie podczas leczenia pacjentów tym lekiem¹.

Ryzyko przedawkowania i związane z tym zalecenia

Należy poinformować pacjenta o zakazie spożywania alkoholu podczas leczenia wenlafaksyną, ze względu na jego wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), możliwość klinicznego nasilenia się zaburzeń psychicznych oraz ryzyko wystąpienia niepożądanych interakcji, w tym działania depresyjnego na OUN. Szczególnie istotny jest fakt, że przypadki przedawkowania wenlafaksyny, również te ze skutkiem śmiertelnym, notowano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi².

W celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości, zgodnej z zalecanym dawkowaniem dla danego pacjenta³.

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji choroby. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia⁴.

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji. W związku z tym, u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z epizodami dużej depresji⁵.

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, ponieważ należą oni do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych⁶.

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne⁷.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy bardzo dokładnie obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza⁸.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Lafactin nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano częściej w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne, niż w grupie otrzymującej placebo⁹.

Jeśli mimo przeciwwskazań, ze względu na wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjenta poniżej 18 roku życia, należy go uważnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Istotny jest również brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego¹⁰.

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku stosowania innych leków serotoninergicznych, może wystąpić zespół serotoninowy – potencjalnie zagrażający życiu stan. Ryzyko to zwiększa się zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu z innymi środkami wpływającymi na system neuroprzekaźników serotoninergicznych¹¹.

Do leków zwiększających ryzyko zespołu serotoninowego należą:

• Tryptany
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Fentanyl oraz jego odpowiedniki
• Tramadol, buprenorfina, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy¹²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Aberracje neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)¹³

Najbardziej ciężka postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwą szybką fluktuacją objawów życiowych i zmianami stanu mentalnego¹⁴.

Gdy jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i innych czynników mogących wpływać na serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny system neuroprzekaźnictwa jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększeniu dawki¹⁵.

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem) należy bardzo dokładnie monitorować¹⁶.

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie tętnicze krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowego leczenia¹⁷.

U pacjentów leczonych wenlafaksyną zaleca się regularne kontrolowanie ciśnienia tętniczego. Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia tętniczego. Ciśnienie tętnicze należy kontrolować okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi¹⁸.

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie przyspieszenia akcji serca¹⁹.

Choroby serca oraz ryzyko arytmii

Nie przeprowadzono oceny stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą wieńcową serca. Dlatego u tych pacjentów należy zachować ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny²⁰.

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP)
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym²¹

Przypadki te występowały zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/częstoskurczu typu TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc, przed przepisaniem wenlafaksyny należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka²².

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie i prowadzić ich dokładną kontrolę. W razie pojawienia się drgawek leczenie wenlafaksyną należy przerwać²³.

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić hiponatremia i/lub zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych²⁴.

Ryzyko wystąpienia hiponatremii jest większe u:

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi²⁵

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt zwrotny serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Notowano krwawienia związane ze stosowaniem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)²⁶.

Krwawienia te mogą występować w postaci:

• Wybroczyn
• Krwiaków
• Krwawień z nosa
• Wybroczyn, aż do zagrażających życiu krwotoków z przewodu pokarmowego²⁷

Ryzyko krwawienia może być zwiększone u pacjentów przyjmujących wenlafaksynę. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek²⁸.

Należy zaznaczyć, że leki z grupy SSRI/SNRI mogą zwiększać ryzyko krwawienia poporodowego²⁹.

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę w porównaniu do 0,0% pacjentów przyjmujących placebo, leczonych przez co najmniej 3 miesiące. W przypadku terapii długoterminowej zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia cholesterolu w surowicy³⁰.

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami³¹.

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym³².

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia³³.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie³⁴.

Przerwanie leczenia

W przypadku leków przeciwdepresyjnych występują efekty odstawienne, które czasami mogą być długotrwałe i poważne. Samobójstwa, myśli samobójcze i agresję obserwowano u pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym podczas odstawiania leku. Dlatego pacjentów należy ściśle monitorować w przypadku zmniejszania dawki lub podczas odstawiania leku³⁵.

W przypadku przerwania leczenia występują często objawy z odstawienia, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych obserwowano zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo³⁶.

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie³⁷

Zazwyczaj objawy te mają łagodny do umiarkowanego charakter, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Objawy odstawienia zazwyczaj występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, chociaż odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę³⁸.

Zazwyczaj objawy ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Dlatego w przypadku przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów przerwanie leczenia może trwać miesiące lub dłużej³⁹.

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często powiązaną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe⁴⁰.

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może ona zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej⁴¹.

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę, leki z grupy SSRI lub wenlafaksyna mogą zaburzać kontrolę glikemii. Dawkowanie insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych może wymagać dostosowania⁴².

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania tych leków⁴³.

Interakcje lek-laboratoryjne badania

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych⁴⁴.

Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy⁴⁵.

Informacje o substancjach pomocniczych

Lafactin zawiera ziarenka sacharozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego leku⁴⁶.

Produkt leczniczy Lafactin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”⁴⁷.