Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania iwabradyny

Stosowanie iwabradyny wymaga szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego, ze względu na specyficzny mechanizm działania i potencjalne ryzyko działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem iwabradyny, których znajomość jest niezbędna dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.¹

Ograniczony wpływ na kliniczne punkty końcowe

Należy podkreślić, że iwabradyna jest wskazana wyłącznie w leczeniu objawowym przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej. Nie wykazano korzystnego wpływu iwabradyny na sercowo-naczyniowe punkty końcowe, takie jak zawał mięśnia sercowego czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Decyzję o włączeniu iwabradyny do leczenia należy zatem podejmować z uwzględnieniem jej ograniczonego działania, wyłącznie w zakresie łagodzenia objawów.²

Monitorowanie częstości akcji serca

Ze względu na mechanizm działania iwabradyny, który polega na zmniejszaniu częstości akcji serca, kluczowe znaczenie ma odpowiednie monitorowanie tego parametru. Przed rozpoczęciem leczenia iwabradyną oraz przy dostosowywaniu dawki zaleca się wykonanie serii pomiarów częstości akcji serca w spoczynku. Wskazane jest wykorzystanie elektrokardiografii (EKG) lub 24-godzinnego monitorowania ambulatoryjnego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z wyjściowo niską częstością akcji serca, zwłaszcza gdy obniża się ona poniżej 50 uderzeń na minutę, oraz po zmniejszeniu dawki leku.³

Zaburzenia rytmu serca

Iwabradyna nie jest skuteczna w leczeniu lub zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca i może tracić skuteczność w przypadku występowania tachyarytmii (np. częstoskurczu komorowego lub nadkomorowego). Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące aspekty związane z zaburzeniami rytmu serca:⁴

• Nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca zakłócającymi czynność węzła zatokowego⁵
• U pacjentów leczonych iwabradyną występuje zwiększone ryzyko migotania przedsionków, szczególnie u osób jednocześnie stosujących amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I⁶
• Zaleca się regularną kontrolę kliniczną pacjentów leczonych iwabradyną pod kątem wystąpienia migotania przedsionków (zarówno utrwalonego, jak i napadowego)⁷
• W przypadku wskazań klinicznych (np. zaostrzenie dławicy piersiowej, kołatanie serca, nieregularne tętno) należy wykonać badanie EKG⁸
• Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach przedmiotowych i podmiotowych migotania przedsionków oraz konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia⁹
• W przypadku wystąpienia migotania przedsionków podczas terapii, należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia iwabradyną¹⁰

Zaburzenia przewodzenia

Szczególnej obserwacji klinicznej wymagają pacjenci z:¹¹

• Przewlekłą niewydolnością serca z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (takimi jak blok lewej odnogi pęczka Hisa lub blok prawej odnogi pęczka Hisa)
• Zaburzeniami synchronizacji komór

Nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia.¹²

Postępowanie przy niskiej częstości akcji serca

Należy przestrzegać następujących zasad dotyczących częstości akcji serca:¹³

• Nie należy rozpoczynać leczenia iwabradyną u pacjentów z częstością pracy serca w spoczynku poniżej 70 uderzeń na minutę
• Jeżeli podczas leczenia częstość pracy serca w spoczynku zmniejszy się długotrwale poniżej 50 uderzeń na minutę lub wystąpią objawy bradykardii (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, niedociśnienie), należy stopniowo zmniejszać dawkę¹⁴
• Jeśli częstość pracy serca utrzymuje się poniżej 50 uderzeń na minutę lub objawy bradykardii nie ustępują, należy przerwać stosowanie leku¹⁵

Stosowanie w skojarzeniu z antagonistami kanału wapniowego

Jednoczesne stosowanie iwabradyny z antagonistami wapnia zmniejszającymi częstość pracy serca (werapamil, diltiazem) jest przeciwwskazane.¹⁶

Natomiast nie ma szczególnych przeciwwskazań do stosowania iwabradyny z:¹⁷

• Azotanami
• Antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny (jak amlodypina)

Warto jednak zaznaczyć, że dodatkowa skuteczność iwabradyny w skojarzeniu z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny nie została w pełni potwierdzona.¹⁸

Przewlekła niewydolność serca

Przed rozważeniem leczenia iwabradyną, niewydolność serca musi być ustabilizowana. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca IV stopnia według klasyfikacji NYHA, ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących stosowania leku w tej grupie pacjentów.¹⁹

Udar mózgu

Nie zaleca się stosowania iwabradyny bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w takich sytuacjach klinicznych.²⁰

Wpływ na funkcje wzrokowe

Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki, co może powodować występowanie zjawisk wzrokowych. Nie ma dowodów na toksyczny wpływ długotrwałego leczenia iwabradyną na siatkówkę, jednak w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku należy rozważyć odstawienie leku.²¹

Ostrożność zaleca się zachować u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.²²

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym

Dostępne dane dotyczące stosowania iwabradyny u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lekkim do umiarkowanego są ograniczone. W tej grupie pacjentów należy zachować ostrożność podczas stosowania leku.²³

Iwabradyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mm Hg).²⁴

Migotanie przedsionków – kardiowersja

Nie ma dowodów na zwiększone ryzyko bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego u pacjentów przyjmujących iwabradynę, u których przeprowadzono kardiowersję farmakologiczną. Ze względu na brak odpowiedniej ilości danych, wykonanie kardiowersji elektrycznej w trybie planowym zaleca się rozważyć po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.²⁵

Zespół długiego odstępu QT

Należy unikać stosowania iwabradyny u pacjentów z:²⁶

• Wrodzonym zespołem długiego odstępu QT
• Przyjmujących leki wydłużające odstęp QT

Jeżeli takie skojarzenie jest konieczne, wymagane jest ścisłe monitorowanie czynności serca. Zmniejszenie częstości akcji serca spowodowane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, zwiększając ryzyko wystąpienia ciężkich arytmii, zwłaszcza torsade de pointes.²⁷

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym wymagający modyfikacji leczenia

W badaniu SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) zaobserwowano, że epizody zwiększonego ciśnienia tętniczego występowały częściej u pacjentów leczonych iwabradyną (7,1%) w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo (6,1%). Epizody te występowały najczęściej krótko po modyfikacji leczenia nadciśnienia i miały charakter przemijający, nie wpływając na skuteczność leczenia iwabradyną.²⁸

W przypadku modyfikacji terapii nadciśnienia u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych iwabradyną, zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego.²⁹

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.³⁰

Należy również zaznaczyć, że produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.³¹

Informacja o składzie produktu

Ivabradine Viatris 5 mg w postaci tabletek powlekanych zawiera 5 mg iwabradyny (co odpowiada 5,961 mg iwabradyny szczawianu) oraz 70,965 mg laktozy bezwodnej jako substancji pomocniczej o znanym działaniu.³²

Ivabradine Viatris 7,5 mg w postaci tabletek powlekanych zawiera 7,5 mg iwabradyny (co odpowiada 8,941 mg iwabradyny szczawianu) oraz 106,449 mg laktozy bezwodnej jako substancji pomocniczej o znanym działaniu.³³