Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Indix Combi

Produkt leczniczy Indix Combi, zawierający peryndopryl tozylan (5 mg) i indapamid (1,25 mg), wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza przepisującego lek ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń oraz koniecznych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis sytuacji wymagających wzmożonej czujności podczas terapii tym lekiem.¹

Ostrzeżenia wspólne dla peryndoprylu i indapamidu

Sole litu – nie zaleca się jednoczesnego stosowania soli litu i produktu Indix Combi ze względu na możliwe interakcje. Jeżeli terapia litem jest niezbędna, należy rozważyć alternatywne leczenie nadciśnienia tętniczego.²

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, takich jak:³

• niedociśnienie tętnicze – mogące prowadzić do zawrotów głowy, omdleń i upadków
• hiperkaliemia – niebezpiecznie podwyższony poziom potasu we krwi
• zaburzenia czynności nerek – włącznie z ostrą niewydolnością nerek

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez skojarzenie tych leków. Jeśli zastosowanie takiego leczenia jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:⁴

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

Szczególnie istotne jest, że u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁵

Leki oszczędzające potas i suplementy potasu

Co do zasady nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu (składnik Indix Combi) z:⁶

• lekami oszczędzającymi potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd)
• suplementami potasu
• zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas

Jednoczesne stosowanie tych preparatów zwiększa ryzyko hiperkaliemii, która może prowadzić do zaburzeń rytmu serca.

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, raportowano wystąpienie poważnych zaburzeń hematologicznych:⁷

• neutropenia i agranulocytoza – niebezpieczne zmniejszenie liczby neutrofili
• trombocytopenia – zmniejszenie liczby płytek krwi
• niedokrwistość – zmniejszenie liczby erytrocytów

Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:⁸

• kolagenoza naczyń (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina skórna)
• terapia lekami immunosupresyjnymi
• leczenie allopurynolem lub prokainamidem
• wcześniejsze zaburzenia czynności nerek

U tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, które niekiedy nie odpowiadają na intensywną antybiotykoterapię. Zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).⁹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek u pacjentów z:¹⁰

• obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę

Leczenie diuretykami (w tym indapamidem będącym składnikiem Indix Combi) stanowi dodatkowy czynnik ryzyka. Istotne jest, że zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹¹

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, raportowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego (obrzęku Quinckego) różnych obszarów ciała:¹²

• twarzy
• kończyn
• warg
• języka
• głośni
• krtani

Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku pojawienia się obrzęku należy natychmiast przerwać leczenie peryndoprylem i wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny do czasu całkowitego ustąpienia objawów.¹³

Postępowanie zależy od lokalizacji i nasilenia obrzęku:

• Obrzęk ograniczony do twarzy i warg – zwykle ustępuje samoistnie, można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.¹⁴
• Obrzęk z zajęciem języka, głośni lub krtani – stanowi zagrożenie życia, gdyż może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast:¹⁵
  • podać podskórnie adrenalinę 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml)
  • zapewnić i podtrzymywać drożność dróg oddechowych

Szczególnie zagrożone obrzękiem naczynioruchowym podczas stosowania inhibitorów ACE są:¹⁶

• pacjenci rasy czarnej – u których donoszono o większej częstości występowania obrzęku w porównaniu do pacjentów innych ras
• pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (nawet niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE)

Rzadkim, ale istotnym powikłaniem terapii jest obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się:¹⁷

• bólem brzucha
• nudnościami
• wymiotami

Co ważne, obrzęk naczynioruchowy jelit może wystąpić bez wcześniejszego obrzęku twarzy, a aktywność esterazy C1 jest zwykle prawidłowa. Rozpoznanie stawia się na podstawie badań obrazowych (tomografia komputerowa brzucha, ultrasonografia) lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępują po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE. Należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁸

Przeciwwskazania dotyczące stosowania z sakubitrylem/walsartanem

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na istotnie zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać odstępów czasowych między lekami:¹⁹

• nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu
• nie rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE (w tym peryndoprylu) z:²⁰

• inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP) – np. racekadotryl
• inhibitorami mTOR – np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• gliptynami – np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna

Obrzęk może dotyczyć dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie wyżej wymienionymi lekami.²¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas terapii odczulającej jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały przypadki przedłużających się, zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych.²²

Zalecane środki ostrożności:

• inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią podczas odczulania
• należy unikać stosowania inhibitorów ACE u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów
• jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie inhibitora ACE i leczenia odczulającego, można uniknąć reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przynajmniej na 24 godziny przed leczeniem odczulającym²³

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadkie, ale zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą zabiegiem aferezy.²⁴

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE raportowano przypadki reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie:²⁵

• błon dializacyjnych innego rodzaju lub
• leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy terapeutycznej