Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Hydrocortison VUAB

Stosowanie hydrokortyzonu w postaci hydrokortyzonu sodu bursztynianu wymaga uwzględnienia szeregu istotnych kwestii klinicznych. Powikłania związane z terapią glikokortykosteroidami są zależne od wielkości dawki oraz czasu trwania leczenia. Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, uwzględniającej dawkę, czas terapii oraz schemat podawania (codzienny czy okresowy). Podstawową zasadą jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki pozwalającej na kontrolę leczonego stanu oraz jak najszybsze wdrożenie stopniowego zmniejszania dawki.¹

Działanie immunosupresyjne i zwiększona podatność na infekcje

Glikokortykoidy mogą zwiększać podatność organizmu na infekcje oraz maskować charakterystyczne objawy zakażeń. W trakcie terapii mogą również wystąpić nowe infekcje. W przypadku zakażeń bakteryjnych należy najpierw zidentyfikować czynnik zakaźny, a następnie wyleczyć infekcję przed rozpoczęciem podawania glikokortykoidów. Pod wpływem działania tych leków może dojść do zmniejszenia odporności oraz utrudnienia właściwej oceny lokalizacji infekcji.²

Zakażenia wywoływane przez różne patogeny (wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki, pasożyty) mogą wystąpić zarówno podczas monoterapii glikokortykoidami, jak i w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, które wpływają na odporność komórkową, humoralną oraz funkcjonowanie neutrofili. Zakażenia te mogą mieć przebieg od łagodnego do ciężkiego, niekiedy prowadzącego do zgonu. Ryzyko powikłań infekcyjnych wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek glikokortykoidów.³

Szczepienie szczepionkami zawierającymi żywe lub atenuowane wirusy jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w dawkach immunosupresyjnych. Szczepionki zabite lub inaktywowane można podawać, jednak uzyskana odpowiedź immunologiczna może być obniżona. Należy zaznaczyć, że szczepienia żywymi lub atenuowanymi wirusami nie są przeciwwskazane u pacjentów stosujących nie-immunosupresyjne dawki kortykosteroidów.⁴

Stosowanie w gruźlicy

Zastosowanie bursztynianu sodowego hydrokortyzonu w aktywnej gruźlicy powinno być ograniczone wyłącznie do przypadków piorunującej lub rozsianej postaci choroby, gdy glikokortykoid podawany jest w połączeniu z odpowiednim lekiem przeciwgruźliczym. Pacjenci z utajoną gruźlicą lub reaktywnością na tuberkulinę wymagają ścisłego monitorowania w trakcie kortykoterapii, aby wcześnie wykryć ewentualną reaktywację choroby. Podczas długotrwałych terapii glikokortykosteroidami pacjenci ci powinni otrzymywać leczenie chemoprofilaktyczne.⁵

Mięsak Kaposiego

U pacjentów leczonych glikokortykoidami odnotowano występowanie mięsaka Kaposiego. Zakończenie terapii może prowadzić do remisji klinicznej.⁶

Stosowanie we wstrząsie septycznym

Rutynowe stosowanie kortykosteroidów w przypadku wstrząsu septycznego nie jest zalecane. Publikacje dotyczące tej tematyki wykazują zarówno korzystne, jak i niekorzystne efekty. Niemniej jednak najnowsze badania sugerują, że dodatkowe leczenie kortykosteroidami może przynieść korzyści pacjentom ze wstrząsem septycznym z niewydolnością nadnerczy. W szczególności przedłużone podawanie (5-11 dni) małych dawek kortykosteroidów może zmniejszyć śmiertelność, zwłaszcza u pacjentów ze wstrząsem septycznym wymagającym stosowania leków wazopresyjnych.⁷

Ryzyko reakcji alergicznych

Podczas leczenia mogą występować reakcje alergiczne. U pacjentów leczonych pozajelitowo glikokortykoidami odnotowano rzadkie przypadki reakcji skórnych oraz reakcji anafilaktycznych/anafilaktoidalnych (np. skurcz oskrzeli). Z tego względu przed podaniem produktu leczniczego należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, szczególnie jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła reakcja alergiczna na jakikolwiek lek.⁸

Niewydolność kory nadnerczy

Pacjenci poddani nadmiernemu stresowi podczas terapii glikokortykosteroidami (np. operacja, uraz, zakażenie) wymagają zwiększenia dawki szybko działających glikokortykoidów przed, w trakcie i po zaistnieniu stanu stresowego. Osoby narażone na silny stres po zakończeniu leczenia glikokortykoidami powinny być bardzo uważnie monitorowane pod kątem objawów niewydolności kory nadnerczy.⁹

Długotrwałe stosowanie farmakologicznych dawek kortykosteroidów może prowadzić do supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (wtórna niewydolność kory nadnerczy). Zakres i czas trwania niewydolności kory nadnerczy są różne u poszczególnych pacjentów i zależą od dawki, częstotliwości, czasu podawania i czasu trwania leczenia glikokortykosteroidami. U pacjentów z wtórną niewydolnością kory nadnerczy nagłe przerwanie leczenia może spowodować ostrą niewydolność kory nadnerczy (przełom nadnerczowy), który może zakończyć się zgonem. U tych pacjentów leczenie należy przerwać poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. Ten rodzaj względnej niewydolności może utrzymywać się przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. W związku z tym terapię hormonalną należy wznowić w przypadku wystąpienia każdej sytuacji stresowej w tym okresie.¹⁰

Zespół odstawienia steroidów

Po nagłym przerwaniu leczenia glikokortykosteroidami może wystąpić zespół odstawienia steroidów, w którym niewydolność kory nadnerczy wydaje się nie odgrywać istotnej roli. Objawami tego zespołu są: anoreksja, nudności, wymioty, letarg, ból głowy, gorączka, ból stawów, łuszczenie się skóry, bóle mięśni, utrata masy ciała i/lub niedociśnienie tętnicze.¹¹

Zespół Cushinga

Glikokortykoidy mogą wywoływać lub zaostrzać zespół Cushinga, dlatego należy unikać ich stosowania u pacjentów z chorobą Cushinga. Ponadto, kortykosteroidy wykazują zwiększone działanie u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. U pacjentów z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy należy monitorować substytucję hormonu tarczycy podczas leczenia kortykosteroidami.¹²

Wpływ na metabolizm glukozy

Kortykosteroidy, w tym hydrokortyzon, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, zaostrzać istniejącą wcześniej cukrzycę i zwiększać ryzyko cukrzycy u pacjentów leczonych długotrwale kortykosteroidami.¹³

Zaburzenia psychiczne

Podczas terapii glikokortykoidami mogą wystąpić zaburzenia psychiczne o różnym nasileniu, od euforii, bezsenności, niestabilnego nastroju i zmienionej osobowości do ciężkiej depresji i objawów psychotycznych. Istniejąca niestabilność emocjonalna i tendencje psychotyczne mogą również ulec zaostrzeniu podczas leczenia glikokortykoidami.¹⁴

Stosowanie ogólnoustrojowych steroidów może powodować potencjalnie ciężkie psychiczne działania niepożądane. Zazwyczaj objawy pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni po rozpoczęciu leczenia. Większość działań niepożądanych ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku, jednak czasami konieczne może być specjalne leczenie.¹⁵

Po zaprzestaniu leczenia kortykosteroidami zgłaszano skutki psychologiczne o nieznanej częstości występowania. Pacjentów lub opiekunów należy zachęcać do szukania pomocy medycznej, jeśli u pacjenta wystąpią objawy psychiczne, szczególnie w przypadku podejrzenia depresji lub myśli samobójczych. Powinni oni być świadomi możliwych zaburzeń psychicznych, które mogą wystąpić podczas lub bezpośrednio po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia steroidami ogólnoustrojowymi.¹⁶

Wpływ na układ nerwowy

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stanami obejmującymi drgawki, a także u pacjentów z miastenią. Zgłaszano ciężkie zdarzenia medyczne spowodowane dokanałowymi lub zewnątrzoponowymi drogami podawania. U pacjentów przyjmujących kortykosteroidy zgłaszano tłuszczakowatość nadtwardówkową, zwykle podczas długotrwałego stosowania w dużych dawkach.¹⁷

Wpływ na wzrok

Ze względu na ryzyko perforacji rogówki, w przypadku opryszczki ocznej, glikokortykoidy należy stosować ostrożnie. Zalecane są regularne kontrole okulistyczne.¹⁸

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaćmę podtorebkową tylną, a także zaćmę jądrową (szczególnie u dzieci), wytrzeszcz lub podwyższone ciśnienie śródgałkowe, co może prowadzić do jaskry z możliwym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. U pacjentów otrzymujących glikokortykoidy można również przyspieszyć rozwój wtórnych zakażeń grzybiczych i wirusowych oka.¹⁹

Po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy, takie jak niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu oceny możliwych przyczyn, w tym zaćmy, jaskry lub rzadkich chorób, takich jak centralna retinopatia surowicza (CSR), zgłaszana po zastosowaniu ogólnoustrojowych i miejscowych kortykosteroidów. Centralna retinopatia surowicza może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²⁰

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ze względu na skutki uboczne kortykoidów na układ sercowo-naczyniowy, takie jak dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze, u leczonych pacjentów z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego istnieje zwiększone ryzyko dodatkowych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego w przypadku dużych dawek i długotrwałego stosowania. U pacjentów wysokiego ryzyka zalecane są dodatkowe kontrole.²¹

W przypadkach zastoinowej niewydolności serca kortykosteroidy ogólnoustrojowe należy stosować ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.²²

Wpływ na naczynia krwionośne

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano przypadki zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Z tego powodu kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi lub predysponowanych do nich. Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.²³

Wpływ na przewód pokarmowy

Wysokie dawki kortykosteroidów mogą powodować ostre zapalenie trzustki. Terapia glikokortykoidami może maskować objawy wrzodu (trawiennego), umożliwiając perforacje lub krwawienie bez znaczącego bólu. Podobnie, terapia ta może maskować objawy zapalenia otrzewnej lub inne objawy związane z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, takimi jak perforacja, niedrożność lub zapalenie trzustki. Jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) zwiększa ryzyko wystąpienia wrzodów żołądkowo-jelitowych.²⁴

W przypadku niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego glikokortykoidy należy stosować ostrożnie, jeśli istnieje możliwość wystąpienia perforacji, ropnia lub innej infekcji ropnej. Zaleca się również ostrożność w przypadku zapalenia uchyłka, niedawnego zespolenia jelitowego lub czynnego bądź utajonego wrzodu trawiennego.²⁵

Wpływ na wątrobę

Hydrokortyzon może mieć nasilone działanie u pacjentów z chorobami wątroby, ponieważ u tych pacjentów metabolizm i wydalanie hydrokortyzonu jest znacznie zmniejszone. W takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki.²⁶

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Po zastosowaniu dużych dawek glikokortykoidów zgłaszano występowanie ostrej miopatii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (np. miastenia) lub u pacjentów jednocześnie leczonych cholinolitykami, takimi jak blokery nerwowo-mięśniowe (np. pankuronium). Charakteryzuje się ona uogólnionym zajęciem mięśni, które może obejmować mięśnie oka i mięśnie oddechowe, prowadząc nawet do porażenia czterokończynowego. W przebiegu miopatii może wystąpić wzrost stężenia kinazy kreatynowej. Poprawa kliniczna lub całkowite ustąpienie objawów po odstawieniu glikokortykoidów może zająć tygodnie lub lata.²⁷

Osteoporoza jest częstym, ale rzadko rozpoznawanym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem dużych dawek glikokortykoidów.²⁸

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²⁹

Zaburzenia elektrolitowe

Podczas podawania hydrokortyzonu pacjentom z niewydolnością serca (dekompensatio cordis) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na działanie mineralokortykoidowe hydrokortyzonu. Lek może prowadzić do wzrostu ciśnienia krwi, zatrzymywania wody i soli oraz zwiększenia wydalania potasu. Może być konieczne wprowadzenie diety bez sodu i suplementacji potasu. Wszystkie glikokortykoidy zwiększają wydalanie wapnia.³⁰

Urazy i zatrucia

W wieloośrodkowym badaniu wykazano zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach i 6 miesiącach po urazie u pacjentów leczonych metyloprednizolonu sodu bursztynianem w porównaniu z placebo. Kortykosteroidy ogólnoustrojowe nie są wskazane i dlatego nie należy ich stosować w leczeniu urazowego uszkodzenia mózgu. Związek przyczynowy z leczeniem metyloprednizolonu sodu bursztynianem nie został ustalony.³¹

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Jednoczesne leczenie inhibitorami CYP3A, w tym lekami zawierającymi kobicystat, może zwiększyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego połączenia, chyba że korzyści przewyższają zwiększone ryzyko. W takim przypadku należy monitorować pacjentów pod kątem ogólnoustrojowych działań niepożądanych ze strony kortykosteroidów.³²

Guz chromochłonny

Istnieją doniesienia o przełomie związanym z istnieniem guzów chromochłonnych, który może być śmiertelny po podaniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów. Z tego względu kortykosteroidy należy podawać pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego wyłącznie po odpowiedniej ocenie stosunku ryzyka do korzyści.³³

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

U dzieci leczonych dużymi dawkami glikokortykoidów przez dłuższy okres czasu może wystąpić zahamowanie wzrostu. Taki schemat leczenia jest uzasadniony tylko w przypadku bardzo poważnych wskazań.³⁴

Wzrost i rozwój niemowląt lub małych dzieci oraz dzieci otrzymujących długotrwałe leczenie kortykosteroidami powinny być ściśle monitorowane. Długotrwale leczone kortykosteroidami niemowlęta i dzieci są dodatkowo narażone na wzrost ciśnienia śródczaszkowego.³⁵

Duże dawki kortykosteroidów mogą powodować zapalenie trzustki u dzieci.³⁶

Po podaniu hydrokortyzonu wcześniakom notowano przypadki kardiomiopatii przerostowej, dlatego należy przeprowadzić odpowiednią ocenę diagnostyczną oraz kontrolować czynność serca i obraz mięśnia sercowego u tych pacjentów.³⁷

Zawartość sodu w produkcie Hydrocortison VUAB

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na pojedynczą dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸