Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania GluaMet

GluaMet (50 mg wildagliptyny + 850 mg lub 1000 mg metforminy chlorowodorku) wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na ryzyko wystąpienia specyficznych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas terapii.¹

Ograniczenia w zastosowaniu leku

Należy pamiętać, że GluaMet nie zastępuje insuliny u pacjentów wymagających jej podawania. Lek ten nie powinien być stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1.²

Ryzyko kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, które najczęściej występuje w przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania.³

W przypadku odwodnienia (spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem.⁴

U pacjentów leczonych metforminą należy z ostrożnością rozpoczynać terapię produktami leczniczymi, które mogą istotnie zaburzać czynność nerek, takimi jak leki hipotensyjne, moczopędne lub NLPZ.⁵

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do pozostałych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:

• Nadmierne spożycie alkoholu – może sprzyjać kumulacji metforminy i nasilać metaboliczną kwasicę⁶
• Niewydolność wątroby – ogranicza metabolizm kwasu mlekowego⁷
• Źle kontrolowana cukrzyca – sprzyja nasileniu kwasicy⁸
• Ketoza – stan patologiczny nasilający ryzyko kwasicy⁹
• Długotrwałe głodzenie – powoduje nadmierne uwalnianie kwasów tłuszczowych i produkcję ciał ketonowych¹⁰
• Stany związane z niedotlenieniem – sprzyjają beztlenowej przemianie materii i produkcji mleczanów¹¹
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową¹²

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Charakterystyczne objawy tego stanu obejmują:

• Duszność kwasiczą – pogłębione i przyspieszone oddychanie¹³
• Ból brzucha – może być rozlany, trudny do zlokalizowania¹⁴
• Skurcze mięśni – związane z zaburzeniami elektrolitowymi¹⁵
• Astenia – osłabienie siły mięśniowej¹⁶
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała¹⁷
• Śpiączka – jako końcowy efekt nieleczonej kwasicy¹⁸

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pomocy medycznej.¹⁹

Parametry laboratoryjne w kwasicy mleczanowej

Odchylenia od wartości prawidłowych w badaniach laboratoryjnych w przebiegu kwasicy mleczanowej obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi poniżej 7,35 – wskazuje na kwasicę metabolicznąŚrodki kontrastowe zawierające jod

  Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii kontrastowej, co skutkuje kumulacją metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy:

  1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego²⁴
  2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu²⁵
  3. Wznowić podawanie metforminy dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna²⁶

  Monitorowanie czynności nerek

  Wartość GFR (współczynnika przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie monitorowana w regularnych odstępach czasu podczas terapii.²⁷

  Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 ml/min i należy ją tymczasowo odstawić w przypadku wystąpienia stanów wpływających na czynność nerek.²⁸

  Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku jednoczesnego stosowania produktów leczniczych, które mogą wpłynąć na czynność nerek, powodować istotne zmiany hemodynamiczne lub hamować transport nerkowy i zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę.²⁹

  Zaburzenia czynności wątroby

  GluaMet nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u pacjentów, u których aktywność AlAT lub AspAT przed rozpoczęciem leczenia przekraczała ponad 3-krotnie górną granicę normy (ULN).³⁰

  Monitorowanie enzymów wątrobowych

  Zaburzenia czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby, po zastosowaniu wildagliptyny zgłaszano rzadko. Zazwyczaj przebiegały one bezobjawowo, bez następstw klinicznych, a wyniki prób czynnościowych wątroby wracały do normy po zaprzestaniu leczenia.³¹

  Schemat monitorowania enzymów wątrobowych podczas terapii GluaMet:

  1. Wykonanie prób czynnościowych wątroby przed rozpoczęciem leczenia w celu poznania wartości wyjściowych u danego pacjenta³²
  2. Monitorowanie czynności wątroby w odstępach trzymiesięcznych podczas pierwszego roku terapii³³
  3. Okresowe monitorowanie po pierwszym roku terapii³⁴

  W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz, należy wykonać powtórne badania w celu potwierdzenia wyniku. Kolejne oznaczenia powinny być wykonywane często, aż do ustąpienia zaburzeń.³⁵

  Jeśli aktywność AspAT lub AlAT utrzymuje się na poziomie co najmniej 3-krotnie wyższym od górnej granicy normy, zaleca się zaprzestanie leczenia produktem GluaMet.³⁶

  Pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, powinni natychmiast przerwać stosowanie produktu GluaMet.³⁷

  Zaburzenia skóry

  W badaniach nieklinicznych u małp otrzymujących wildagliptynę obserwowano zmiany chorobowe skóry, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach.³⁸

  Chociaż w badaniach klinicznych nie odnotowano zwiększonej częstości występowania zmian chorobowych skóry, istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące stosowania produktu u pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi. Ponadto, po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych.³⁹

  W ramach rutynowego postępowania z pacjentami chorymi na cukrzycę, zaleca się monitorowanie skóry pod kątem takich zaburzeń jak powstawanie pęcherzy i owrzodzeń.⁴⁰

  Ostre zapalenie trzustki

  Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjenci powinni zostać poinformowani o charakterystycznych objawach tego schorzenia.⁴¹

  W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie wildagliptyny. Jeśli diagnoza ostrego zapalenia trzustki zostanie potwierdzona, nie należy wznawiać podawania tego leku.⁴²

  Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie.⁴³

  Ryzyko hipoglikemii

  Pochodne sulfonylomocznika mogą wywoływać hipoglikemię. U pacjentów otrzymujących wildagliptynę w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii.⁴⁴

  W celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii można rozważyć zmniejszenie dawki pochodnych sulfonylomocznika.⁴⁵

  Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

  Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.⁴⁶

  Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub po wznowieniu odżywiania doustnego, i tylko pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.⁴⁷