Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fordiab

Produkt leczniczy Fordiab, zawierający sytagliptynę i metforminę chlorowodorek, wymaga przestrzegania szeregu specjalnych środków ostrożności ze względu na potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem obu substancji czynnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku oraz sytuacji wymagających szczególnej uwagi klinicznej.¹

Ograniczenia stosowania

Fordiab nie jest wskazany do stosowania u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Produkt jest przeznaczony wyłącznie dla pacjentów z cukrzycą typu 2.²

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, w tym sytagliptyny będącej składnikiem leku Fordiab, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznym objawie tego stanu, jakim jest uporczywy, silny ból brzucha. Po odstawieniu sytagliptyny zaobserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednak odnotowano również bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu.³

W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy:⁴

• Natychmiast odstawić produkt leczniczy Fordiab
• Odstawić inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze
• W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem Fordiab

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.⁵

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym związanym ze stosowaniem metforminy, które może prowadzić do zgonu pacjenta. Występuje ona najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. W przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.⁶

W przypadku odwodnienia (ciężkie wymioty, biegunka, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo przerwać stosowanie metforminy i zaleca się skontaktowanie z lekarzem.⁷

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu terapii produktami leczniczymi, które mogą zaburzać czynność nerek, takimi jak:⁸

• Leki przeciwnadciśnieniowe
• Leki moczopędne
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Do innych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:⁹

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej i jej objawach. Kwasicę mleczanową charakteryzuje:¹⁰

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia (obniżona temperatura ciała)
• Następowa śpiączka

W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i zasięgnąć natychmiastowej pomocy medycznej.¹¹

Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych w kwasicy mleczanowej obejmują:¹²

• Zmniejszenie wartości pH krwi (< 7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Monitorowanie funkcji nerek

Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie monitorowana w regularnych odstępach czasu. Fordiab jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR < 30 ml/min i należy go tymczasowo odstawić w razie wystąpienia stanów wpływających na czynność nerek.¹³

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów przyjmujących Fordiab w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną może wystąpić zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny w celu redukcji ryzyka wystąpienia epizodów hipoglikemicznych.¹⁴

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Reakcje te obejmują:¹⁵

• Anafilaksję
• Obrzęk naczynioruchowy
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona

Początek tych reakcji występował zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia sytagliptyną, a w kilku przypadkach nawet po pierwszej dawce.¹⁶

W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy:¹⁷

• Przerwać stosowanie produktu leczniczego Fordiab
• Zbadać inne możliwe przyczyny zdarzenia
• Zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Fordiab.¹⁸

Postępowanie w przypadku zabiegu chirurgicznego

Podawanie produktu leczniczego Fordiab musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu:¹⁹

• Ogólnym
• Podpajęczynówkowym
• Zewnątrzoponowym

Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego oraz dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.²⁰

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej.²¹

W przypadku badań obrazowych z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych:²²

• Należy przerwać stosowanie Fordiab przed badaniem lub podczas badania obrazowego
• Nie stosować leku przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Wznowić podawanie produktu leczniczego Fordiab tylko pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Zmiana stanu klinicznego pacjentów z uprzednio kontrolowaną cukrzycą typu 2

Pacjenci z cukrzycą typu 2 uprzednio dobrze wyrównaną w wyniku stosowania produktu leczniczego Fordiab, u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub choroby kliniczne (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone) powinni zostać niezwłocznie poddani badaniu na obecność oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.²³

Badanie powinno obejmować:²⁴

• Stężenie elektrolitów i ketonów w surowicy
• Stężenie glukozy we krwi
• W przypadku wskazań: odczyn pH krwi, stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy

Jeśli wystąpi którykolwiek z wymienionych dwóch rodzajów kwasicy, należy natychmiast odstawić leczenie i wdrożyć odpowiednie środki zaradcze.²⁵

Niedobór witaminy B12

Metformina może zmniejszyć stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko niskich stężeń witaminy B12 zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki metforminy, czasu trwania leczenia i/lub u pacjentów z czynnikami ryzyka o potwierdzonym związku z niedoborem witaminy B12.²⁶

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (takiego jak niedokrwistość lub neuropatia) należy monitorować stężenia witaminy B12 w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy B12 mogą być konieczne okresowe kontrole stężenia witaminy B12.²⁷

Leczenie metforminą należy kontynuować dopóki jest tolerowane i nie ma przeciwwskazań do jego stosowania oraz zapewniono odpowiednie leczenie wyrównujące niedobór witaminy B12 zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.²⁸

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Fordiab zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²⁹