Specjalne ostrzeżenia
Fluticomb

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Fluticomb, będący połączeniem salmeterolu i flutykazonu propionianu, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz potencjalnych zagrożeń, które należy uwzględnić podczas prowadzenia terapii u pacjentów z astmą oskrzelową.¹

Ograniczenia stosowania i postępowanie w zaostrzeniach astmy

Fluticomb nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. Do tego celu niezbędne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności posiadania przy sobie inhalatora stosowanego w łagodzeniu ostrych napadów astmy.²

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Fluticomb u pacjentów podczas zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby. Podczas terapii tym produktem mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne działania niepożądane związane z astmą.³

Pacjenta należy poinformować, że jeśli po rozpoczęciu stosowania leku Fluticomb nastąpi pogorszenie objawów astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, powinien kontynuować leczenie i zasięgnąć porady lekarskiej. Zwiększone zapotrzebowanie na stosowanie doraźne krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na taki lek świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia przez lekarza.⁴

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej jest stanem mogącym zagrażać życiu pacjenta i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁵

Dawkowanie i zaprzestanie terapii

Kiedy uzyskamy prawidłową kontrolę objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Fluticomb. Pacjenci, u których zmniejszono dawkę, powinni być regularnie oceniani pod kątem stanu klinicznego. Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować przy zakończeniu leczenia. Nie należy nagle przerywać terapii produktem Fluticomb u pacjentów z astmą ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.⁷

Szczególne populacje pacjentów i choroby współistniejące

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych leków zawierających kortykosteroidy, produkt Fluticomb należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• przebytą lub czynną gruźlicą płuc
• grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych

Jeśli jest to wskazane, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie takich stanów.⁸

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku Fluticomb u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• nieleczoną hipokaliemią
• skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych w surowicy

Związane jest to z faktem, że połączenie salmeterolu i flutykazonu propionianu może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków) oraz przejściowe zmniejszenie stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza gdy lek stosowany jest w dużych dawkach terapeutycznych.⁹

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi, co należy wziąć pod uwagę przepisując produkt pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹⁰

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, po zastosowaniu produktu Fluticomb może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nagle nasilającymi się świstami i dusznością bezpośrednio po przyjęciu leku. Stan ten reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast. W takim przypadku należy przerwać podawanie produktu Fluticomb, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.¹¹

Objawy niepożądane β₂-mimetyków

Wśród odnotowanych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem β₂-mimetyków wymienia się drżenia, kołatanie serca i bóle głowy. Zazwyczaj są one przemijające i ulegają złagodzeniu podczas regularnego stosowania leku.¹²

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów wziewnych, szczególnie w dużych dawkach, może prowadzić do wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Ryzyko ich wystąpienia jest jednak znacznie mniejsze niż w przypadku kortykosteroidów podawanych doustnie. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹³

• Zespół Cushinga – charakteryzujący się otyłością centralną, twarzą księżycowatą, zaczerwienieniem skóry
• Cushingoidalne rysy twarzy – upodobnienie twarzy do tej występującej w zespole Cushinga
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – prowadzące do zmniejszonej zdolności odpowiedzi organizmu na stres
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – zwiększające ryzyko złamań
• Zaćmę – zmętnienie soczewki oka
• Jaskrę – wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego
• Rzadziej – objawy psychiczne lub zmiany zachowania, takie jak: nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)

Z tego powodu istotne jest regularne ocenianie stanu pacjenta oraz zredukowanie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁴

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Przypadki takich powikłań odnotowano również przy stosowaniu dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu. Sytuacje predysponujące do wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego to:¹⁵

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁶

• utratę łaknienia
• bóle brzucha
• zmniejszenie masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności
• wymioty
• niedociśnienie tętnicze
• splątanie
• hipoglikemię
• drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹⁷

Stosowanie z komorą inhalacyjną

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Badanie farmakokinetyki z pojedynczą dawką wykazało, że ekspozycja ogólnoustrojowa na salmeterol i flutykazonu propionian może być zwiększona nawet dwukrotnie, przy zastosowaniu komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu z komorą Volumatic.¹⁸

Przestawienie z terapii doustnej na wziewną

U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Dlatego pacjentów należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności, a czynność kory nadnerczy należy regularnie monitorować.¹⁹

Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów. Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁰

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów. Również jednoczesne stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może zwiększyć ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²¹

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Dlatego też należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²²

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:²³

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Stosowanie u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Działania te mogą wystąpić szczególnie podczas stosowania dużych dawek przez długi okres.²⁴

Możliwe działania ogólnoustrojowe u dzieci i młodzieży obejmują:

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• ostry przełom nadnerczowy
• spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• rzadziej – zespół objawów psychicznych lub zmian zachowania, takich jak: nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja

W takich przypadkach należy rozważyć skierowanie dziecka do pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.²⁵

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.²⁶