Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Ezomeprazol, jako inhibitor pompy protonowej (PPI), może wchodzić w różnorodne interakcje z innymi produktami leczniczymi, które mogą mieć istotne znaczenie kliniczne. Interakcje te zachodzą głównie na dwóch poziomach: poprzez wpływ na pH soku żołądkowego oraz poprzez mechanizmy metaboliczne, szczególnie związane z układem enzymatycznym CYP2C19.¹

Wpływ ezomeprazolu na farmakokinetykę innych produktów leczniczych

Ezomeprazol może istotnie wpływać na wchłanianie i metabolizm wielu leków, co może wymagać dostosowania dawkowania lub unikania jednoczesnego stosowania.²

Inhibitory proteazy

Stosowanie ezomeprazolu z inhibitorami proteazy HIV wymaga szczególnej ostrożności ze względu na możliwe istotne interakcje kliniczne. Podobnie jak omeprazol, ezomeprazol może wpływać na wchłanianie inhibitorów proteazy poprzez zwiększenie pH soku żołądkowego lub poprzez hamowanie izoenzymu CYP2C19.³

W przypadku atazanawiru i nelfinawiru obserwowano znaczące zmniejszenie ich stężenia w surowicy podczas jednoczesnego podawania z inhibitorami pompy protonowej. Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu z atazanawirem nie jest zalecane, natomiast stosowanie z nelfinawirem jest przeciwwskazane.⁴

Dla sakwinawiru (podawanego z rytonawirem) stwierdzono natomiast zwiększenie stężenia w surowicy o 80-100% podczas jednoczesnego stosowania z omeprazolem. Ezomeprazol prawdopodobnie wywołuje podobny efekt.⁵

W przypadku innych inhibitorów proteazy, takich jak darunawir, amprenawir i lopinawir (stosowanych z rytonawirem), nie zaobserwowano istotnego wpływu inhibitorów pompy protonowej na ich ekspozycję.⁶

Metotreksat

Podczas jednoczesnego stosowania metotreksatu z inhibitorami pompy protonowej obserwowano zwiększenie stężenia metotreksatu. W przypadku stosowania dużych dawek metotreksatu może być konieczne czasowe wstrzymanie terapii ezomeprazolem.⁷

Takrolimus

Opisywano zwiększenie stężenia takrolimusu w surowicy podczas jednoczesnego stosowania z ezomeprazolem. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężeń takrolimusu, a także funkcji nerek (klirensu kreatyniny) oraz odpowiednie dostosowanie dawkowania leku.⁸

Produkty lecznicze, których wchłanianie zależy od pH

Ezomeprazol, podobnie jak inne inhibitory pompy protonowej, może wpływać na wchłanianie leków, których absorpcja jest zależna od pH soku żołądkowego. Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego może prowadzić do zmniejszonego wchłaniania niektórych leków (np. ketokonazolu, itrakonazolu, erlotynibu) lub zwiększonego wchłaniania innych (np. digoksyny).⁹

W przypadku digoksyny, jednoczesne stosowanie z omeprazolem powodowało zwiększenie jej biodostępności o około 10% (do 30% u niektórych pacjentów). Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu dużych dawek ezomeprazolu pacjentom w podeszłym wieku leczonym digoksyną, ze względu na raportowane przypadki toksyczności digoksyny.¹⁰

Leki metabolizowane przez izoenzym CYP2C19

Ezomeprazol hamuje aktywność izoenzymu CYP2C19, który jest głównym enzymem odpowiedzialnym za jego metabolizm. Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu z lekami metabolizowanymi przez CYP2C19 może prowadzić do zwiększenia ich stężenia w osoczu.¹¹

Dotyczy to następujących leków:

• Diazepam – jednoczesne podanie ezomeprazolu w dawce 30 mg powoduje zmniejszenie klirensu diazepamu o 45%¹²
• Fenytoina – u pacjentów z padaczką leczonych fenytoiną, jednoczesne stosowanie ezomeprazolu w dawce 40 mg zwiększa minimalne stężenie fenytoiny w osoczu o 13%. Zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku i po zakończeniu leczenia ezomeprazolem¹³
• Worykonazol – inhibitor proteazy będący również substratem dla CYP2C19, wykazuje zwiększenie Cmax i AUCτ podczas jednoczesnego stosowania z omeprazolem¹⁴
• Cylostazol – ezomeprazol, podobnie jak omeprazol, hamuje CYP2C19 i może zwiększać stężenie cylostazolu i jego aktywnych metabolitów¹⁵
• Cytalopram, imipramina, klomipramina – może wystąpić zwiększenie ich stężenia i konieczność zmniejszenia dawek¹⁶

Cyzapryd

Podanie ezomeprazolu w dawce 40 mg jednocześnie z cyzaprydem zdrowym ochotnikom powodowało zwiększenie AUC cyzaprydu o 32% i wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji o 31%. Nie obserwowano jednak istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia cyzaprydu w osoczu ani wydłużenia odstępu QT.¹⁷

Warfaryna i pochodne kumaryny

Podczas jednoczesnego stosowania ezomeprazolu w dawce 40 mg na dobę u pacjentów leczonych warfaryną, wartości czasu krzepnięcia były w zakresie dopuszczalnym. Jednak zanotowano pojedyncze przypadki istotnego klinicznie zwiększenia wartości współczynnika INR, dlatego zaleca się kontrolowanie współczynnika INR podczas rozpoczynania i kończenia leczenia ezomeprazolem u pacjentów przyjmujących warfarynę lub inne pochodne kumaryny.¹⁸

Klopidogrel

Wyniki badań wykazały farmakokinetyczno/farmakodynamiczne interakcje pomiędzy klopidogrelem a ezomeprazolem, prowadzące do zmniejszenia ekspozycji na czynny metabolit klopidogrelu i do zmniejszenia hamowania agregacji płytek. Dane dotyczące następstw klinicznych tej interakcji są niespójne, jednak ze względów bezpieczeństwa nie zaleca się jednoczesnego stosowania klopidogrelu z ezomeprazolem.¹⁹

Produkty lecznicze, które nie wykazują klinicznie istotnych interakcji

Ezomeprazol nie wykazuje istotnego klinicznie wpływu na farmakokinetykę amoksycyliny, chinidyny, naproksenu ani rofekoksybu.²⁰

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę ezomeprazolu

Ezomeprazol jest metabolizowany przez izoenzymy CYP2C19 i CYP3A4. Produkty lecznicze, które hamują lub indukują te enzymy, mogą wpływać na stężenie ezomeprazolu w osoczu.²¹

Produkty lecznicze hamujące CYP2C19 i/lub CYP3A4

Jednoczesne podawanie ezomeprazolu z lekami hamującymi CYP3A4 (np. klarytromycyną) powoduje dwukrotne zwiększenie ekspozycji na ezomeprazol. Jeszcze silniejszy efekt obserwuje się przy jednoczesnym hamowaniu CYP2C19 i CYP3A4. Worykonazol, który hamuje oba te enzymy, zwiększa AUCτ omeprazolu o 280%.²²

Rutynowe dostosowanie dawki ezomeprazolu nie jest konieczne, jednak należy rozważyć dostosowanie dawki u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, u których wskazane jest długotrwałe leczenie.²³

Produkty lecznicze indukujące CYP2C19 i/lub CYP3A4

Leki indukujące CYP2C19 i/lub CYP3A4, takie jak ryfampicyna czy dziurawiec, mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia ezomeprazolu w surowicy poprzez przyspieszenie jego metabolizmu.²⁴

Interakcje z alkoholem

Podczas stosowania ezomeprazolu należy zachować ostrożność przy jednoczesnym spożywaniu alkoholu. Chociaż nie wykazano bezpośrednich interakcji farmakodynamicznych czy farmakokinetycznych między ezomeprazolem a alkoholem, należy mieć na uwadze, że oba te środki mogą wpływać na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Teoretycznie, jednoczesne spożywanie alkoholu i przyjmowanie ezomeprazolu może mieć następujące konsekwencje:

• Alkohol może nasilać drażniące działanie na błonę śluzową żołądka, co może zmniejszać skuteczność leczenia ezomeprazolem w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego
• Alkohol może wpływać na metabolizm ezomeprazolu poprzez oddziaływanie na enzymy wątrobowe, jednak efekt ten nie jest klinicznie istotny
• Spożywanie alkoholu może maskować objawy chorób przewodu pokarmowego, utrudniając właściwą ocenę skuteczności leczenia

Z powyższych względów, chociaż nie istnieją absolutne przeciwwskazania do jednoczesnego spożywania alkoholu podczas stosowania ezomeprazolu, należy rozważyć ograniczenie spożycia alkoholu szczególnie u pacjentów leczonych z powodu choroby wrzodowej lub refluksu żołądkowo-przełykowego.

Tabela interakcji ezomeprazolu z innymi produktami leczniczymi

Interakcje w specjalnych populacjach pacjentów

Badania dotyczące interakcji lekowych z ezomeprazolem przeprowadzono wyłącznie u dorosłych. W związku z tym, w przypadku stosowania ezomeprazolu u dzieci i młodzieży, należy zachować szczególną ostrożność ze względu na brak specyficznych danych dotyczących interakcji w tej grupie wiekowej.²⁵

W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, stosujących leki hamujące CYP2C19 i/lub CYP3A4 jednocześnie z ezomeprazolem, należy rozważyć dostosowanie dawkowania ezomeprazolu, szczególnie przy długotrwałym leczeniu.²⁶