Właściwości farmakodynamiczne entekawiru

Entekawir należy do grupy farmakoterapeutycznej leków przeciwwirusowych do stosowania ogólnego, jako nukleozydowy i nukleotydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy (kod ATC: J05AF10). Substancja ta wykazuje złożone działanie przeciwwirusowe skierowane przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBV), które realizowane jest poprzez hamowanie polimerazy wirusa, prowadząc do zahamowania replikacji DNA wirusa.¹

Mechanizm działania

Entekawir, będący analogiem guanozyny, wykazuje aktywność hamującą polimerazę HBV. Po wprowadzeniu do komórki ulega fosforylacji do aktywnej postaci trifosforanu (TP), którego wewnątrzkomórkowy okres półtrwania wynosi 15 godzin. Aktywna forma leku (entekawir-TP) hamuje działanie polimerazy wirusa HBV na trzech poziomach poprzez konkurowanie z naturalnym substratem – trifosforanem deoksyguanozyny:²

• inicjację polimerazy HBV
• odwrotną transkrypcję ujemnej nici DNA z pregenomowego RNA
• syntezę dodatniej nici DNA HBV

Stała inhibicji (Ki) entekawiru-TP w odniesieniu do polimerazy DNA HBV wynosi 0,0012 μM, co świadczy o jego wysokiej specyficzności wobec enzymu wirusowego. W przeciwieństwie do tego, entekawir-TP jest słabym inhibitorem komórkowych polimeraz DNA α, β i δ, z wartościami Ki wynoszącymi od 18 do 40 µM. Ponadto, nawet ekspozycja na duże dawki entekawiru nie ma istotnego wpływu na polimerazę γ ani na syntezę mitochondrialnego DNA w komórkach HepG2 (Ki > 160 µM), co potwierdza wysoką selektywność leku wobec polimerazy wirusowej.³

Aktywność przeciwwirusowa

Entekawir wykazuje silne działanie hamujące syntezę DNA HBV w bardzo niskim stężeniu 0,004 µM (redukcja o 50%, EC50) w ludzkich komórkach HepG2 zakażonych dzikim typem HBV. W przypadku szczepów HBV opornych na lamiwudynę (z mutacjami LVDr – rtL180M i rtM204V), mediana EC50 entekawiru wynosi 0,026 µM (zakres 0,010 – 0,059 µM). Istotne jest, że wirusy rekombinowane zawierające podstawienia rtN236T lub rtA181V, związane z opornością na adefowir, pozostają w pełni wrażliwe na entekawir.⁴

W badaniach nad działaniem entekawiru wobec wirusa HIV-1, przeprowadzonych w różnych warunkach i przy zastosowaniu różnych typów komórek, wartości EC50 wahały się od 0,026 do >10 µM. Najmniejsze wartości EC50 obserwowano przy zmniejszonej ilości wirusa w próbce. W kulturach komórkowych entekawir w stężeniach mikromolowych mógł prowadzić do selekcji substytucji M184I, co potwierdziło działanie hamujące w dużych stężeniach. Szczepy HIV z mutacją M184V wykazywały utratę wrażliwości na entekawir.⁵

Interakcje z innymi lekami przeciwwirusowymi

W złożonych badaniach HBV w hodowlach komórkowych nie zaobserwowano antagonistycznego działania entekawiru w stosunku do innych nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy. Abakawir, dydanozyna, lamiwudyna, stawudyna, tenofowir i zydowudyna, w szerokim zakresie stężeń, nie wykazywały antagonistycznego działania w odniesieniu do aktywności entekawiru przeciw HBV. Podobnie, entekawir w stężeniach mikromolowych nie wykazywał antagonistycznego działania wobec tych sześciu produktów leczniczych z grupy NRTI ani wobec emtrycytabiny w badaniach nad działaniem przeciw HIV.⁶

Oporność na entekawir

Oporność w hodowlach komórkowych

Badania nad opornością na entekawir w hodowlach komórkowych wykazały, że wirusy LVDr (oporne na lamiwudynę), zawierające substytucje rtM204V i rtL180M w obrębie odwrotnej transkryptazy, wykazują 8-krotnie mniejszą wrażliwość na entekawir w porównaniu do dzikiego typu wirusa. Wprowadzenie dodatkowych mutacji aminokwasowych warunkujących rozwój oporności na entekawir (ETVr) w pozycjach rtT184, rtS202 lub rtM250 jeszcze bardziej zmniejsza wrażliwość na entekawir w hodowlach komórkowych.⁷

Substytucje wykryte w wirusach wyizolowanych z materiału klinicznego, takie jak rtT184A, C, F, G, I, L, M lub S, rtS202 C, G lub I i (lub) rtM250I, L lub V, powodują dodatkowo zmniejszenie wrażliwości na entekawir od 16- do 741-krotnie w porównaniu do dzikiego typu wirusa. Szczepy oporne na lamiwudynę z rtL180M i rtM204V w połączeniu z substytucją aminokwasową w pozycji rtA181C wykazują 16- do 122-krotne zmniejszenie wrażliwości fenotypowej na entekawir.⁸

Substytucje warunkujące ETVr w pozycjach rtT184, rtS202 i rtM250 mają jedynie niewielki wpływ na wrażliwość na entekawir i nie były obserwowane w więcej niż 1000 sekwencjonowanych próbkach pobranych od pacjentów, u których nie stwierdzono substytucji powodujących oporność na lamiwudynę (LVDr). Oporność jest powodowana przez zmniejszenie wiązania inhibitora ze zmienioną odwrotną transkryptazą HBV, a oporny HBV wykazuje zmniejszoną zdolność replikacji w hodowlach komórkowych.⁹

Doświadczenia kliniczne

Skuteczność entekawiru została potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem 1633 dorosłych pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B (WZW B), z potwierdzoną replikacją wirusa i wyrównaną czynnością wątroby. Obserwacje trwające 48 tygodni wykazały korzyści wynikające z leczenia, które oceniano na podstawie analizy histologicznej, wirusologicznej, biochemicznej i serologicznej.¹⁰

Bezpieczeństwo i skuteczność entekawiru oceniano również w aktywnie kontrolowanym badaniu klinicznym u 191 pacjentów zakażonych HBV z niewyrównaną czynnością wątroby oraz w badaniu klinicznym u 68 pacjentów współzakażonych HBV i HIV.¹¹

Pacjenci z wyrównaną czynnością wątroby

W badaniach u pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby poprawę histologiczną definiowano jako obniżenie wartości początkowej o dwa lub więcej punktów w zakresie zmian martwiczo-zapalnych w skali Knodella, bez jednoczesnego pogorszenia obrazu zwłóknienia w skali Knodella. Odpowiedź na leczenie u pacjentów z wartością początkową w skali włóknienia Knodella równą 4 (marskość) była porównywalna z ogólną odpowiedzią w zakresie wszystkich parametrów skuteczności leczenia.¹²

Wykazano, że wysoka początkowa aktywność procesu martwiczo-zapalnego w skali Knodella (>10) wiązała się z większą poprawą w ocenie histologicznej u pacjentów uprzednio nieleczonych nukleozydami. Początkowe aktywności AlAT ≥ 2-krotnie od górnej granicy normy oraz początkowe wartości miana DNA HBV ≤ 9,0 log₁₀ kopii/ml były związane z wyższym współczynnikiem odpowiedzi wirusologicznej (48. tydzień – miano DNA HBV < 400 kopii/ml) u pacjentów, którzy wcześniej nie byli leczeni nukleozydami, z dodatnim wynikiem oznaczenia antygenu HBeAg.¹³

Niezależnie od początkowych parametrów, u większości pacjentów stwierdzono histologiczną oraz wirusologiczną odpowiedź na leczenie.¹⁴

Pacjenci z niewyrównaną czynnością wątroby

W badaniu u pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby porównywano skuteczność entekawiru w dawce 1 mg raz na dobę z adefowirem dipiwoksylu w dawce 10 mg raz na dobę. Wyniki wykazały, że entekawir miał znacząco wyższą skuteczność w porównaniu do adefowiru:

* p<0,05; GGN=górna granica normy, DGN=dolna granica normy¹⁵

Czas wystąpienia raka wątrobowokomórkowego (HCC) lub zgonu (którekolwiek wystąpiło wcześniej) był porównywalny w obu badanych grupach. Skumulowany procent zgonów wynosił 23% (23/102) w grupie entekawiru i 33% (29/89) w grupie adefowiru dipiwoksylu. Skumulowany procent HCC wynosił 12% (12/102) w grupie entekawiru i 20% (18/89) w grupie adefowiru dipiwoksylu.¹⁶

U pacjentów z substytucjami warunkującymi oporność na lamiwudynę (LVDr) na początku leczenia, odsetek pacjentów z wartością HBV DNA<300 kopii/ml wynosił 44% w grupie entekawiru i 20% w grupie adefowiru w 24. tygodniu oraz 50% w grupie entekawiru i 17% w grupie adefowiru w 48. tygodniu.¹⁷

Pacjenci zakażeni jednocześnie HIV i HBV

W badaniu 038 uwzględniono 67 pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg oraz 1 pacjenta z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg ze współistniejącym zakażeniem HIV. Uczestniczący w nim pacjenci charakteryzowali się stabilnym i kontrolowanym przebiegiem zakażenia HIV (HIV RNA <400 kopii/ml), u których doszło do nawrotu wiremii HBV w trakcie leczenia schematem HAART (wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej) zawierającym lamiwudynę. Schemat HAART nie zawierał emtrycytabiny ani fumaranu dizoproksylu tenofowiru.¹⁸

W chwili rozpoczęcia badania w grupie leczonej entekawirem mediana okresu wcześniejszego leczenia lamiwudyną wynosiła 4,8 roku, a mediana liczby komórek CD4 494/mm³ (tylko u 5 osób liczba CD4 wynosiła <200 komórek/mm³). U chorych kontynuowano leczenie lamiwudyną, dodatkowo otrzymywali oni entekawir w dawce 1 mg raz na dobę (n=51) lub placebo (n=17) przez 24 tygodnie, a następnie w ciągu kolejnych 24 tygodni wszyscy otrzymywali entekawir.¹⁹

Rezultaty leczenia w 24. tygodniu wykazały znacząco większe zmniejszenie liczby kopii HBV u pacjentów otrzymujących entekawir (-3,65 vs wzrost o 0,11 log10 kopii/ml). W 48. tygodniu badania u pacjentów leczonych entekawirem obniżenie miana DNA HBV wynosiło -4,20 log10 kopii/ml. Normalizację AlAT uzyskano u 37% chorych, którzy początkowo mieli nieprawidłową aktywność tego enzymu, jednak u żadnego z pacjentów nie wystąpiła serokonwersja HBeAg.²⁰

Ważne ostrzeżenie: Entekawiru nie należy stosować u pacjentów zakażonych jednocześnie HIV i HBV, którzy nie otrzymują HAART, ze względu na ryzyko rozwoju oporności HIV. U pacjentów zakażonych HIV i HBV, nieotrzymujących skutecznego leczenia przeciw HIV, entekawir w monoterapii może prowadzić do selekcji szczepu M184V HIV, co wpłynie na wybór schematu HAART, który pacjent otrzyma w przyszłości.²¹

Biorcy przeszczepów wątroby

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność entekawiru oceniano w badaniu bez grupy kontrolnej u 65 pacjentów po przeszczepieniu wątroby z powodu powikłań przewlekłego zakażenia HBV. U wszystkich pacjentów wartość HBV DNA w momencie przeszczepienia była niska (<172 IU/ml, około 1000 kopii/ml). Charakterystyka grupy badanej: 82% mężczyzn, 39% rasy kaukaskiej, 37% rasy azjatyckiej, średni wiek 49 lat, a u 89% pacjentów wynik HBeAg był ujemny w momencie przeszczepienia.²²

Z 61 pacjentów, u których możliwa była ocena skuteczności (otrzymywali entekawir przez co najmniej 1 miesiąc), 60 otrzymywało także immunoglobulinę przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBIg) w ramach schematu profilaktyki po przeszczepieniu. Z tych pacjentów 49 otrzymywało terapię HBIg przez ponad 6 miesięcy.²³

W 72. tygodniu po przeszczepieniu, w żadnym z 55 obserwowanych przypadków nie zanotowano nawrotu wirusologicznego HBV [zdefiniowany jako wartość HBV DNA ≥50 IU/ml (około 300 kopii/ml)], nie zgłoszono również nawrotu wirusologicznego u pozostałych 6 pacjentów obserwowanych w tym czasie. U wszystkich 61 pacjentów po przeszczepieniu nastąpił zanik HBsAg, a 2 z nich uzyskało później dodatni wynik HBsAg pomimo utrzymywania niewykrywalnego poziomu HBV DNA (<6 IU/ml).²⁴

Częstość i rodzaj zdarzeń niepożądanych w tym badaniu były zgodne z przewidywanymi u pacjentów po przeszczepieniu wątroby oraz ze znanym profilem bezpieczeństwa entekawiru.²⁵

Badania u dzieci i młodzieży

Badanie 189 miało na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa stosowania entekawiru u 180 dzieci i młodzieży w wieku od 2 do <18 lat, którzy nie otrzymywali wcześniej analogów nukleozydów. Pacjenci mieli dodatni wynik oznaczenia HBeAg, przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, wyrównaną czynność wątroby oraz zwiększoną aktywność AlAT.²⁶

Pacjentom losowo przydzielano (2:1) zaślepione leczenie entekawirem w dawce 0,015 mg/kg mc. do 0,5 mg na dobę (n=120) lub placebo (n=60). Randomizacja była stratyfikowana według grupy wiekowej (2 do 6 lat; >6 do 12 lat oraz >12 do <18 lat). Średnia wartość miana DNA HBV w chwili rozpoczęcia badania wynosiła 8,1 log10 j.m./ml, a średnia aktywność AlAT 103 jednostek/l w badanej populacji.²⁷

* Pacjentów przydzielonych losowo do placebo, u których nie wystąpiła serokonwersja HBe przed 48. tygodniem, na drugi rok badania przeniesiono do otwartego ramienia entekawiru.²⁸

Oporność kliniczna

Rozwój oporności był monitorowany u pacjentów w badaniach klinicznych, którzy otrzymywali entekawir w dawce 0,5 mg (pacjenci wcześniej nieleczeni nukleozydami) lub 1,0 mg (pacjenci nieodpowiadający na leczenie lamiwudyną), z oznaczaniem DNA HBV metodą PCR w 24. tygodniu lub później.²⁹

Pacjenci wcześniej nieleczeni nukleozydami

W czasie 240 tygodni obserwacji pacjentów wcześniej nieleczonych nukleozydami, genotypowe dowody na substytucje związane z opornością na entekawir (ETVr) w pozycjach rtT184, rtS202 i (lub) rtM250 stwierdzono u 3 pacjentów leczonych entekawirem, przy czym u 2 z nich doszło do przełomu wirusologicznego. Substytucje te stwierdzono tylko w przypadku współistnienia substytucji warunkujących oporność na lamiwudynę (LVDr: rtM204V i rtL180M).³⁰

³¹

Pacjenci nieodpowiadający na leczenie lamiwudyną

Na początku leczenia entekawirem stwierdzono substytucje ETVr (poza substytucjami LVDr w pozycjach rtM204V/I ± rtL180M) w wirusach wyizolowanych od 10 ze 187 (5%) pacjentów nieodpowiadających na leczenie lamiwudyną. To wskazuje, że wcześniejsze leczenie lamiwudyną może selekcjonować substytucje warunkujące oporność i że mogą one występować z niewielką częstością przed rozpoczęciem leczenia entekawirem. Do 240. tygodnia u 3 z tych 10 pacjentów stwierdzono przełom wirusologiczny (≥1 log10 zwiększenie powyżej najniższej wartości).³²

³³