Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Enalapril Vitabalans, 20 mg

Podczas stosowania enalaprylu należy zachować szczególną ostrożność w określonych grupach pacjentów oraz w przypadku współistnienia pewnych schorzeń. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas leczenia enalaprylem.¹

Niedociśnienie objawowe

Niedociśnienie objawowe rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U osób otrzymujących enalapryl prawdopodobieństwo wystąpienia hipotensji objawowej wzrasta, gdy pacjent ma zmniejszoną objętość krwi krążącej spowodowaną:²

• Leczeniem diuretykami
• Ograniczeniem spożycia soli w diecie
• Dializoterapią
• Biegunką
• Wymiotami

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia objawowego jest szczególnie wysokie u pacjentów z niewydolnością serca, zwłaszcza w cięższych przypadkach. Jest to związane z przyjmowaniem wysokich dawek diuretyków pętlowych, występowaniem hiponatremii lub upośledzeniem czynności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, monitorując stan pacjenta podczas każdej zmiany dawki enalaprylu i/lub leków moczopędnych.³

W przypadku wystąpienia hipotensji, zaleca się:⁴

1. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. Podanie dożylnego wlewu fizjologicznego roztworu soli (jeśli konieczne)

Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i normalizacji ciśnienia krwi, lek można zazwyczaj podawać bez przeszkód. U pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem krwi enalapryl może powodować dalsze obniżenie ciśnienia. W przypadku pojawienia się objawów hipotensji, konieczne może być zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leków moczopędnych i/lub enalaprylu.⁵

Specjalne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej / Kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE, w tym enalapryl, powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów z:⁶

• Istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek lewej komory
• Utrudnieniem odpływu krwi z lewej komory

Należy unikać stosowania enalaprylu w przypadkach:

• Wstrząsu kardiogennego
• Istotnego hemodynamicznie zwężenia drogi odpływu z lewej komory

Upośledzenie czynności nerek

W przypadku pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min), początkowa dawka enalaprylu powinna być dostosowana do wartości klirensu kreatyniny oraz indywidualnej odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów rutynowym postępowaniem powinno być regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.⁷

Niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu była zgłaszana głównie u pacjentów z:⁸

• Ciężką niewydolnością serca
• Wcześniej istniejącą chorobą nerek
• Zwężeniem tętnicy nerkowej

Należy podkreślić, że przy wczesnym rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniego leczenia, niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem jest zazwyczaj odwracalna.⁹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, bez jawnej współistniejącej choroby nerek, może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, gdy enalapryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub odstawienie diuretyku. W tej sytuacji należy rozważyć możliwość zwężenia tętnicy nerkowej.¹⁰

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki, inhibitory ACE mogą zwiększać ryzyko wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek. Pogorszenie czynności nerek może manifestować się jedynie umiarkowanymi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy. W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, od niskich dawek, stopniowo je zwiększając przy jednoczesnym monitorowaniu czynności nerek.¹¹

Przeszczep nerki

Nie ma doświadczeń dotyczących stosowania enalaprylu u pacjentów po świeżym przeszczepie nerki, dlatego leczenie enalaprylem nie jest w tych przypadkach zalecane.¹²

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do zespołu, który rozpoczyna się żółtaczką cholestatyczną lub zapaleniem wątroby i może przejść w piorunującą martwicę wątroby, prowadząc niekiedy do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub wystąpi znaczne podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie monitorowanie medyczne.¹³

Neutropenia / agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.¹⁴

Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹⁵

• Kolagenowym schorzeniem naczyń
• Leczonych immunosupresyjnie
• Otrzymujących allopurynol lub prokainamid
• Współistnieniem wyżej wymienionych czynników, szczególnie przy istniejącym wcześniej upośledzeniu czynności nerek

U niektórych pacjentów z tych grup ryzyko rozwinęły się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli enalapryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjenci powinni być poinstruowani, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.¹⁶

Nadwrażliwość / Obrzęk naczynioruchowy

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego twarz, kończyny, wargi, język, głośnię i/lub krtań. Może on wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach leczenie enalaprylem należy natychmiast przerwać i prowadzić właściwe monitorowanie do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem pacjenta.¹⁷

Nawet gdy obrzęk obejmuje tylko język i nie występują zaburzenia oddechowe, pacjent może wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ samo podanie leków antyhistaminowych i kortykosteroidów może być niewystarczające.¹⁸

Bardzo rzadko zgłaszano zgony z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani, szczególnie po przebytym leczeniu chirurgicznym dróg oddechowych, może wystąpić niedrożność dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml) i/lub interwencję mającą na celu udrożnienie dróg oddechowych.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Analogicznie, nie należy rozpoczynać leczenia enalaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²⁰

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.²¹

Istnieją doniesienia, że u pacjentów rasy czarnej otrzymujących inhibitory ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej niż u pacjentów innych ras.²²

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, może istnieć podwyższone ryzyko wystąpienia tej reakcji podczas stosowania inhibitorów ACE.²³

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano rzadko reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas:²⁴

• Odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych – można ich uniknąć przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym zabiegiem odczulania
• Aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu – można im zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą²⁵

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon wysokoprzepływowych (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE raportowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W takiej sytuacji należy rozważyć zmianę rodzaju błony dializacyjnej lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²⁶

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają terapię inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności częstej kontroli stężenia glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia. Ma to na celu wykrycie potencjalnej hipoglikemii.²⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej kaszlu.²⁸

Zabieg operacyjny / Znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi hipotensję, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi hipotensja spowodowana tym mechanizmem, można ją skorygować poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.²⁹

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, może wystąpić podwyższone stężenie potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:³⁰

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzyca
• Stany współistniejące, szczególnie odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Przyjmowanie preparatów potasu lub zamienników soli zawierających potas
• Stosowanie innych leków podwyższających stężenie potasu w surowicy (np. heparyna)

Stosowanie preparatów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas, szczególnie u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, może prowadzić do znaczącego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, niekiedy śmiertelne zaburzenia rytmu serca.³¹

Jeżeli konieczne jest jednoczesne stosowanie enalaprylu z którymkolwiek z wymienionych leków, zaleca się zachowanie ostrożności i regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.³²

Należy z ostrożnością stosować leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³³

Jednoczesne stosowanie litu

Jednoczesne stosowanie litu i enalaprylu generalnie nie jest zalecane.³⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem powyżej 6 lat jest ograniczone, a dane dla innych wskazań nie są dostępne. Ograniczone dane farmakokinetyczne są dostępne dla dzieci powyżej 2 miesięcy życia. Enalapryl nie jest zalecany u dzieci do leczenia innych wskazań niż nadciśnienie.³⁵

Ze względu na brak danych, nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków oraz dzieci z filtracją kłębuszkową < 30 ml/min/1,73 m².³⁶

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy stosować w ciąży. W przypadku planowania ciąży należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuowanie terapii inhibitorami ACE zostało uznane za niezbędne. Po potwierdzeniu ciąży stosowanie inhibitorów ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywne leczenie.³⁷

Różnice etniczne

Enalapryl wydaje się być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie nadciśnienia niskoreninowego w tej populacji.³⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:³⁹

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁴⁰

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem:⁴¹

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁴²