Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie systemu transdermalnego Durogesic wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko ciężkich zdarzeń niepożądanych, w tym zagrażających życiu. Poniższe informacje zawierają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego.¹

Monitorowanie po zakończeniu leczenia

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane, wymagają monitorowania przez minimum 24 godziny po usunięciu plastra lub dłużej w zależności od stanu klinicznego. Wynika to z farmakokinetyki fentanylu, którego stężenie w surowicy obniża się stopniowo – o około 50% w ciągu 20-27 godzin.²

Ryzyko przypadkowego spożycia

Produkt Durogesic zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu, szczególnie dzieci. Zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów należy poinformować o konieczności przechowywania wszystkich plastrów w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci – dotyczy to zarówno plastrów przed użyciem, jak i po zastosowaniu. Ze względu na ryzyko przypadkowego spożycia, niewłaściwego użycia i nadużycia (mogące skutkować zgonem), produkt Durogesic powinien być przechowywany w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla osób postronnych.³

Brak tolerancji u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów

Zastosowanie systemu Durogesic jako terapii inicjującej u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów wiązało się w bardzo rzadkich przypadkach z wystąpieniem znaczącej klinicznie depresji oddechowej i/lub zgonu. Dotyczy to szczególnie pacjentów z bólem nienowotworowym. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dostępnej dawki produktu (12 μg/h), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Zaleca się stosowanie produktu Durogesic wyłącznie u pacjentów, którzy wykazali tolerancję na opioidy.⁴

Depresja ośrodka oddechowego

Podczas stosowania produktu Durogesic może wystąpić istotna depresja ośrodka oddechowego, która może utrzymywać się nawet po usunięciu plastra. Pacjenci wymagają obserwacji pod kątem tego działania niepożądanego. Ryzyko depresji oddechowej wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki produktu. Dodatkowo, opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie. Ryzyko CSA zwiększa się w sposób zależny od dawki, dlatego u pacjentów z objawami CSA należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁵

Jednoczesne stosowanie leków działających depresyjnie na OUN

Jednoczesne stosowanie Durogesic z lekami działającymi sedatywnie (np. benzodiazepiny lub podobne), alkoholem lub narkotycznymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Z tego powodu jednoczesne przepisywanie takich leków powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie są możliwe alternatywne metody leczenia. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania należy:

• Zastosować najniższą skuteczną dawkę
• Ograniczyć czas trwania leczenia do niezbędnego minimum
• Dokładnie obserwować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji
• Poinformować pacjentów i ich opiekunów o możliwych objawach depresji oddechowej

Zaleca się edukację pacjentów i ich opiekunów w zakresie rozpoznawania objawów depresji oddechowej i sedacji.⁶

Przewlekłe choroby płuc

Durogesic może powodować bardziej nasilone działania niepożądane u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami płuc. U tych pacjentów opioidy mogą hamować czynność ośrodka oddechowego i zwiększać opór w drogach oddechowych.⁷

Efekty leczenia długoterminowego i tolerancja

Długotrwałe stosowanie opioidów może prowadzić do rozwoju tolerancji na działanie przeciwbólowe, hiperalgezji wywołanej opioidami oraz uzależnienia fizycznego i psychologicznego. U pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym opisywano brak znaczącego złagodzenia bólu przy długotrwałym stosowaniu opioidów. Podczas leczenia lekarz powinien regularnie oceniać korzyści z kontynuowania terapii. W przypadku braku korzyści należy zastosować stopniowe zmniejszanie dawki w celu złagodzenia objawów odstawiennych.⁸

Zespół odstawienia

Gwałtowne przerwanie stosowania produktu Durogesic u pacjenta uzależnionego fizycznie od opioidów może prowadzić do ciężkich objawów odstawiennych i braku kontroli bólu. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, gdy pacjent nie wymaga już leczenia. Zmniejszanie dużej dawki może trwać od tygodni do miesięcy.

Zespół odstawienny leku opioidowego charakteryzuje się objawami takimi jak:

• Niepokój, łzawienie, katar, ziewanie
• Pocenie się, dreszcze, bóle mięśni
• Rozszerzenie źrenic i kołatanie serca
• Drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkinezja
• Drżenie, osłabienie, bezsenność, brak łaknienia
• Skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka
• Zwiększone ciśnienie krwi, przyspieszone oddychanie lub akcja serca

Objawy te mogą wystąpić przy zbyt szybkim odstawieniu leku.⁹

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów

Wielokrotne stosowanie produktu Durogesic może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD). Ryzyko OUD zwiększa się przy większych dawkach i dłuższym czasie leczenia opioidami. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu może skutkować przedawkowaniem i/lub śmiercią.

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju OUD obejmują:

• Osobisty lub rodzinny wywiad dotyczący zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji (w tym alkoholu)
• Aktualne palenie tytoniu
• Zaburzenia zdrowia psychicznego (np. depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości)

Przed rozpoczęciem leczenia należy:

• Uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan jego zakończenia
• Poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD
• Poinstruować pacjenta, by zgłosił się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów OUD

Wszyscy pacjenci otrzymujący opioidy wymagają monitorowania pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne żądanie kolejnych dawek), szczególnie pacjenci z podwyższonym ryzykiem. W przypadku stwierdzenia objawów OUD należy rozważyć konsultację specjalistyczną.¹⁰

Stany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego

Durogesic powinien być stosowany z dużą ostrożnością u pacjentów wrażliwych na ośrodkowe skutki retencji CO₂, na przykład u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, z zaburzeniami świadomości lub w śpiączce. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie produktu u pacjentów z nowotworami mózgu.¹¹

Choroby serca

Fentanyl może powodować bradykardię, dlatego produkt Durogesic powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca charakteryzującymi się zwolnieniem czynności serca.¹²

Niedociśnienie

Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie tętnicze, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać istniejące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany do nieczynnych metabolitów w wątrobie, dlatego zaburzenia czynności tego narządu mogą opóźnić eliminację fentanylu z organizmu. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby stosujący Durogesic wymagają obserwacji pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności zmniejszenia dawki produktu.¹⁴

Zaburzenia czynności nerek

Mimo że nie przewiduje się istotnego klinicznie wpływu zaburzeń czynności nerek na wydalanie fentanylu, zaleca się ostrożność, gdyż nie badano szczegółowo farmakokinetyki fentanylu w tej grupie pacjentów. Leczenie powinno być rozważane tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosujących Durogesic zaleca się monitorowanie pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszenie dawki. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów wcześniej nieleczonych opioidami z zaburzeniami czynności nerek.¹⁵

Gorączka i ekspozycja na ciepło

Stężenia fentanylu mogą zwiększać się wraz ze wzrostem temperatury skóry. Pacjentów z gorączką należy monitorować pod kątem wystąpienia działań niepożądanych typowych dla opioidów i w razie konieczności dostosować dawkę. Wzrost temperatury może prowadzić do zwiększonego uwalniania fentanylu z systemu transdermalnego, co może skutkować przedawkowaniem i śmiercią.

Należy przestrzec pacjentów przed nadmierną ekspozycją miejsca przylepienia plastra na zewnętrzne źródła ciepła, takie jak:

• Podgrzewane poduszki, butelki z gorącą wodą (termofory)
• Elektrycznie podgrzewane koce, ogrzewane łóżka wodne
• Nagrzewające lub opalające lampy
• Długie gorące kąpiele, sauna, kąpiele w gorących źródłach
• Intensywne opalanie

Wszystkie te czynniki mogą zwiększyć uwalnianie fentanylu z plastra.¹⁶

Zespół serotoninowy

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z lekami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne. Potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania leków serotoninergicznych, takich jak:

• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny, w tym inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Zespół ten może wystąpić nawet przy stosowaniu zalecanych dawek i charakteryzuje się:

• Zmianami stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilnością układu autonomicznego (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji, sztywność)
• Objawami żołądkowo-jelitowymi (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie produktu Durogesic.¹⁷

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także wywołać ciężką depresję ośrodka oddechowego. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad zwiększonym ryzykiem.

Zasady postępowania przy konieczności terapii łączonej:

1. Pacjent powinien odczekać 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Durogesic.
2. W przypadku niektórych inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji (np. amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów (np. erytromycyna, idelalisyb, nikardypina, rytonawir) ten okres powinien być dłuższy.
3. Przed zastosowaniem pierwszego plastra Durogesic należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o produkcie inhibitora CYP3A4.
4. U pacjenta leczonego produktem Durogesic należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem CYP3A4.

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania Durogesic z inhibitorem CYP3A4 zaleca się uważną obserwację pacjenta pod kątem nasilonych lub wydłużonych działań fentanylu (zwłaszcza depresji oddechowej) i w razie potrzeby zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania produktu.¹⁸

Przypadkowe przyklejenie plastra do skóry innej osoby

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry osoby, dla której nie był przeznaczony (szczególnie dziecka), śpiącej w jednym łóżku lub będącej w bliskim kontakcie fizycznym z osobą stosującą plastry, może skutkować przedawkowaniem opioidów. Należy poinstruować pacjentów, że w razie przypadkowego przyklejenia plastra osobie niestosującej plastrów, należy go natychmiast odkleić.¹⁹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dane z badań nad dożylnym stosowaniem fentanylu wskazują, że pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć zmniejszony klirens, wydłużony okres półtrwania oraz większą wrażliwość na lek w porównaniu z młodszymi pacjentami. Pacjenci w podeszłym wieku stosujący Durogesic wymagają uważnej obserwacji pod kątem objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności zmniejszenia dawki.²⁰

Przewód pokarmowy

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym, co wydłuża czas przejścia treści i może powodować zaparcia. Należy z pacjentami omówić metody zapobiegania zaparciom oraz rozważyć profilaktyczne zastosowanie środków przeczyszczających. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u pacjentów z przewlekłym zaparciem. W przypadku obecności lub podejrzenia niedrożności porażennej jelit należy przerwać stosowanie produktu Durogesic.²¹

Pacjenci z miastenią

U pacjentów z miastenią należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Durogesic ze względu na możliwość wystąpienia niepadaczkowych reakcji mioklonicznych.²²

Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym działaniu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z produktem Durogesic. Leki te mają mieszany agonistyczno-antagonistyczny mechanizm działania wobec receptorów opioidowych.²³

Stosowanie u dzieci

Produktu Durogesic nie należy stosować u dzieci, u których wcześniej nie stosowano opioidów. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego.

Produkt Durogesic można podawać jedynie dzieciom w wieku 2 lat lub starszym, które tolerują opioidy. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem produktu u dzieci poniżej 2 lat.

Należy zachować szczególną ostrożność przy wyborze miejsca aplikacji produktu u dzieci oraz kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry, aby uniknąć przypadkowego połknięcia przez dziecko.²⁴

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH) jest paradoksalną odpowiedzią na opioidy, w której występuje wzrost percepcji bólu mimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się od tolerancji, w której większe dawki są wymagane do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego. OIH może objawiać się:

• Zwiększonym poziomem bólu
• Bólem bardziej uogólnionym (mniej ogniskowym)
• Bólem od zwykłych, niebólowych bodźców (allodynia)

W przypadku podejrzenia hiperalgezji wywołanej opioidami należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć dawkę opioidu.²⁵