Dawkowanie leku Durogesic

Dawkowanie produktu Durogesic wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, bazując na dokładnej ocenie stanu klinicznego oraz regularnej weryfikacji skuteczności terapii. W każdym przypadku należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę zapewniającą odpowiednią kontrolę bólu. Dostępne systemy transdermalne zapewniają uwalnianie fentanylu w ilości około 12, 25, 50, 75 i 100 µg/h do krążenia ogólnoustrojowego, co odpowiada dobowym dawkom około 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 i 2,4 mg fentanylu.¹

Wybór dawki początkowej

Dawka początkowa produktu Durogesic powinna być ustalana na podstawie wcześniejszego stosowania opioidów przez pacjenta. Zaleca się stosowanie produktu Durogesic u pacjentów wykazujących już tolerancję na opioidy. Przy określaniu dawki należy brać pod uwagę aktualny stan ogólny pacjenta, masę ciała, wiek, stopień osłabienia oraz poziom tolerancji na opioidy.²

Dawkowanie u pacjentów dorosłych

Pacjenci otrzymujący wcześniej opioidy: Przy zamianie doustnie lub parenteralnie podawanych opioidów na produkt Durogesic należy zastosować procedurę przeliczania potencjału analgetycznego. Dawkowanie może być następnie dostosowywane poprzez zwiększanie lub zmniejszanie o 12 μg/h lub 25 μg/h, dążąc do osiągnięcia najniższej skutecznej dawki, która zapewni odpowiednią kontrolę bólu.³

Pacjenci wcześniej nieprzyjmujący opioidów: Zasadniczo nie zaleca się rozpoczynania terapii transdermalnej fentanylem u pacjentów, którzy nie przyjmowali wcześniej opioidów. Preferowane jest rozważenie alternatywnych dróg podania (doustnie, parenteralnie). Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, u takich pacjentów zaleca się najpierw zastosowanie małych dawek opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np. morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol, kodeina) w celu osiągnięcia dawki uśmierzającej ból, odpowiadającej uwalnianiu 12 μg/h lub 25 μg/h produktu Durogesic.⁴

W sytuacjach wyjątkowych, gdy nie jest możliwe podawanie opioidów doustnie, a Durogesic pozostaje jedyną opcją terapeutyczną, należy rozważyć zastosowanie najniższej dostępnej dawki początkowej (12 μg/h). W takich przypadkach pacjent musi być dokładnie obserwowany, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiej, zagrażającej życiu depresji oddechowej, nawet przy najmniejszej dawce produktu Durogesic.⁵

Przeliczanie potencjału analgetycznego

Dla pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy, dawka początkowa produktu Durogesic powinna być obliczona na podstawie dobowej dawki dotychczas stosowanego opioidu. Proces ten obejmuje następujące kroki:⁶

1. Obliczenie 24-godzinnej dawki (mg/dobę) aktualnie przyjmowanego opioidu.
2. Przeliczenie tej dawki na równoważną dawkę doustnej morfiny, wykorzystując mnożniki z Tabeli 1.
3. Ustalenie odpowiedniej dawki produktu Durogesic na podstawie dobowego zapotrzebowania na morfinę przy pomocy Tabeli 2 lub Tabeli 3.

Przy przeliczaniu należy kierować się następującymi wytycznymi:⁷

• Tabela 2 jest przeznaczona dla pacjentów dorosłych, u których istnieje potrzeba zmiany opioidu lub schematu dawkowania, bądź dla pacjentów mniej stabilnych klinicznie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 150:1).
• Tabela 3 jest przeznaczona dla pacjentów dorosłych, którzy otrzymują opioidy w stabilnym i dobrze tolerowanym schemacie dawkowania (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 100:1).

ᵃ Wskaźnik siły działania morfiny, podawanej doustnie i(lub) domięśniowo, został ustalony w oparciu o doświadczenie kliniczne u pacjentów z bólem przewlekłym.

Należy pamiętać, że wstępna ocena działania przeciwbólowego produktu Durogesic nie powinna być przeprowadzana wcześniej niż po 24 godzinach od zastosowania pierwszego plastra. Jest to spowodowane stopniowym zwiększaniem się stężenia fentanylu w surowicy krwi w tym początkowym okresie. W momencie przyklejenia pierwszego plastra należy stopniowo odstawiać wcześniej stosowane leki przeciwbólowe, aż do osiągnięcia skutecznego działania przeciwbólowego przy pomocy produktu Durogesic.⁸

Zwiększanie dawki i leczenie podtrzymujące

Plaster Durogesic powinien być wymieniany regularnie co 72 godziny. Dostosowanie dawki powinno być przeprowadzane indywidualnie, na podstawie średniego dobowego zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe, aż do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki powinno odbywać się stopniowo, w krokach co 12 μg/h lub 25 μg/h, z uwzględnieniem nasilenia dolegliwości bólowych oraz aktualnej potrzeby stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych.⁹

Warto zaznaczyć, że morfina podawana doustnie w dawkach 45 mg/dobę lub 90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawkom 12 μg/h lub 25 μg/h produktu Durogesic. Po zwiększeniu dawki, osiągnięcie przez pacjenta równoważnego poziomu analgezji podczas stosowania nowej dawki może trwać nawet do 6 dni. Z tego powodu, po zwiększeniu dawki, pacjenci powinni stosować większą dawkę przez dwa pełne okresy 72-godzinne przed jakąkolwiek kolejną modyfikacją dawkowania.¹⁰

W przypadkach, gdy wymagana jest dawka większa niż 100 μg/h, można zastosować więcej niż jeden plaster produktu Durogesic. Pacjenci mogą również okresowo wymagać dodatkowych dawek krótko działających leków przeciwbólowych w celu opanowania bólów przebijających. Jeżeli konieczne jest stosowanie produktu Durogesic w dawce przekraczającej 300 μg/h, należy rozważyć zastosowanie dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów.¹¹

Jeśli kontrola bólu jest niewystarczająca, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji na lek lub progresji choroby podstawowej.¹²

W sytuacji, gdy po zastosowaniu pierwszego plastra działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, plaster można wymienić po 48 godzinach na plaster o tej samej mocy lub dawkę można zwiększyć po upływie standardowych 72 godzin. Jeśli konieczna jest wcześniejsza wymiana plastra (np. z powodu odklejenia się) przed upływem regularnego 72-godzinnego okresu, nowy plaster o tej samej mocy powinien być przyklejony w innym miejscu skóry. Należy pamiętać, że taka zmiana może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, dlatego pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją.¹³

Czas trwania i cele leczenia

Przed rozpoczęciem terapii produktem Durogesic należy ustalić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania, cele terapeutyczne oraz plan zakończenia leczenia, zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie terapii lekarz powinien regularnie kontaktować się z pacjentem w celu oceny konieczności kontynuowania leczenia, rozważenia jego przerwania lub modyfikacji dawkowania. W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji lub progresji choroby podstawowej.¹⁴

Przerwanie stosowania produktu Durogesic

W przypadku konieczności zaprzestania stosowania produktu Durogesic, jego zastąpienie innymi opioidami powinno odbywać się stopniowo, rozpoczynając od małej dawki, która jest następnie powoli zwiększana. Jest to uzasadnione stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu w surowicy po usunięciu plastra Durogesic – spadek stężenia o 50% może trwać 20 godzin lub dłużej.¹⁵

Ogólną zasadą postępowania jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów, aby uniknąć objawów odstawienia. Istnieją doniesienia, że gwałtowne przerwanie stosowania opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów, może prowadzić do wystąpienia ciężkich objawów odstawiennych i utraty kontroli bólu. Proces zmniejszania dawki powinien być dostosowany indywidualnie, z uwzględnieniem dawki, czasu trwania leczenia oraz reakcji pacjenta na ból i objawy odstawienia.¹⁶

Pacjenci stosujący leczenie długoterminowe mogą wymagać wolniejszego zmniejszania dawki, podczas gdy u pacjentów leczonych przez krótki czas można rozważyć szybsze zmniejszanie dawki. Należy mieć na uwadze, że u niektórych pacjentów mogą wystąpić objawy odstawienia opioidów nawet po zmianie na inne leczenie lub po dostosowaniu dawki.¹⁷

Istotne jest, aby nie wykorzystywać danych zawartych w tabelach przeliczeniowych (Tabele 1, 2 i 3) w celu zamiany produktu Durogesic na inny produkt leczniczy, gdyż może to prowadzić do ustalenia nieprawidłowej dawki analgetycznej i potencjalnego przedawkowania.¹⁸

Dawkowanie u szczególnych grup pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają dokładnej obserwacji, a dawkę należy dobierać indywidualnie na podstawie stanu klinicznego pacjenta. U osób starszych, które wcześniej nie przyjmowały opioidów, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. W takiej sytuacji jako dawkę początkową można rozważyć wyłącznie najniższą dostępną moc produktu Durogesic – 12 μg/h.¹⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby wymagają szczególnie dokładnej obserwacji, a dawkę należy dostosować indywidualnie w oparciu o stan kliniczny. U takich pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy starannie ocenić, czy korzyści wynikające z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko. W przypadku podjęcia decyzji o rozpoczęciu terapii, jako dawkę początkową można zastosować tylko najniższą dostępną moc produktu Durogesic – 12 μg/h.²⁰

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Dzieci w wieku 16 lat i więcej

U młodzieży w wieku 16 lat i więcej należy stosować dawkowanie takie samo jak u osób dorosłych.²¹

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat

Produkt Durogesic może być stosowany wyłącznie u dzieci w wieku od 2 do 16 lat, które wykazują tolerancję na opioidy i aktualnie otrzymują dawkę odpowiadającą co najmniej 30 mg morfiny podawanej doustnie na dobę.²²

Przy przestawianiu dzieci z leczenia opioidami podawanymi doustnie lub parenteralnie na leczenie produktem Durogesic, należy korzystać z zasad zamiany dawek ekwianalgetycznych leków (Tabela 1) oraz zalecanych dawek produktu Durogesic ustalonych na podstawie dobowej dawki morfiny podawanej doustnie (Tabela 4).²³

Uwaga: Zamiana na produkt Durogesic w dawkach większych niż 25 μg/h następuje w taki sam sposób u dzieci jak u osób dorosłych (patrz Tabela 2).

W badaniach klinicznych u dzieci, wymaganą dawkę fentanylu w plastrach transdermalnych wyliczano zachowawczo: dawki od 30 mg do 44 mg doustnej morfiny na dobę lub równoważnego opioidu zastępowano jednym plastrem Durogesic o mocy 12 μg/h. Należy zaznaczyć, że ten schemat zamiany u dzieci dotyczy wyłącznie przestawiania z doustnej morfiny (lub jej ekwiwalentów) na produkt Durogesic. Nie należy wykorzystywać tego schematu do zamiany z produktu Durogesic na inne opioidy, gdyż może to prowadzić do przedawkowania.²⁴

Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki plastra Durogesic nie będzie wystarczające przez pierwsze 24 godziny. Dlatego przez pierwsze 12 godzin od przestawienia na produkt Durogesic, dziecko powinno otrzymywać wcześniej stosowany lek przeciwbólowy w dotychczasowej dawce. Przez kolejne 12 godzin leki te mogą być podawane w zależności od potrzeby klinicznej.²⁵

Przez co najmniej 48 godzin od rozpoczęcia leczenia produktem Durogesic lub zwiększenia jego dawki zaleca się dokładne monitorowanie dzieci pod kątem wystąpienia potencjalnych działań niepożądanych, takich jak hipowentylacja.²⁶

Produktu Durogesic nie należy stosować u dzieci poniżej 2. roku życia, gdyż nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej.²⁷

Dostosowanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci

Podobnie jak u dorosłych, plastry Durogesic należy wymieniać co 72 godziny. Dawkę należy dostosowywać indywidualnie, dążąc do osiągnięcia optymalnej równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki nie powinno być przeprowadzane częściej niż co 72 godziny. W przypadku niedostatecznego działania przeciwbólowego produktu Durogesic, można dodatkowo podawać morfinę lub inny krótko działający opioid. Na podstawie zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe oraz nasilenia bólu u dziecka podejmuje się decyzję o ewentualnym zwiększeniu dawki. Dostosowanie dawki przeprowadza się w krokach co 12 μg/h.²⁸

Sposób podawania

Produkt Durogesic jest systemem transdermalnym przeznaczonym do aplikacji na niepodrażnioną i niepoddawaną naświetlaniom skórę, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnej części ramion.²⁹

W przypadku małych dzieci preferowanym miejscem aplikacji plastra jest górna część pleców, co zmniejsza ryzyko przypadkowego usunięcia plastra przez dziecko. Należy wybierać powierzchnię bez owłosienia. Jeżeli w miejscu aplikacji występują włosy, należy je obciąć (nie golić) przed przyklejeniem plastra. W przypadku konieczności oczyszczenia skóry w miejscu aplikacji, należy użyć wyłącznie czystej wody, bez mydła, oliwek, balsamów lub innych substancji, które mogłyby podrażnić skórę lub wpłynąć na jej właściwości. Przed przyklejeniem plastra powierzchnia skóry musi być całkowicie sucha.³⁰

Przed aplikacją plaster należy dokładnie sprawdzić. Nie wolno używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub w jakikolwiek sposób uszkodzone. Plaster powinien być naklejony na skórę natychmiast po wyjęciu z torebki ochronnej.³¹

Procedura aplikacji plastra:³²

1. Odnaleźć nacięcie na brzegu torebki ochronnej (oznaczone strzałką).
2. Otworzyć torebkę zginając ją najpierw w miejscu nacięcia, a następnie ostrożnie rozerwać.
3. Rozerwać torebkę z obu stron i otworzyć ją jak książkę.
4. Wyjąć plaster z torebki.
5. Plaster jest zabezpieczony warstwą ochronną – należy zgiąć go w połowie i usunąć obie połowy warstwy ochronnej.
6. Unikać dotykania warstwy przylepnej plastra.
7. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez około 30 sekund.
8. Upewnić się, że plaster przylega całkowicie, szczególnie na obrzeżach.
9. Po założeniu plastra dokładnie umyć ręce czystą wodą.

Produkt Durogesic powinien być stosowany nieprzerwanie przez 72 godziny. Nowy plaster należy przykleić po usunięciu poprzedniego, przy czym musi on być umieszczony w innym miejscu skóry. Przed ponownym przyklejeniem plastra w to samo miejsce na skórze powinno upłynąć kilka dni.³³